תרופות נוגדות דיכאון
Antidepressants

לפי תיאוריה הביולוגית: סרוטונין, נוראדרנלין, וכימיקלים אחרים ואינם מווסתים בהפרעות מצב רוח. תרופות נוגדת דיכאון מהוות הוכחה לתיאוריה זו. ישנם מבחר רחב של טיפול אנטי דיכאוני אשר פועל על ניראטרסמיטורים שונים אך לכולם יש יעילות דומה.לפיכך תרופות נוגדות דיכאון מווסתות את האיזון של הנוירוטרנסמיטרים ובכך משפרים את התקשורת בין מבנים מוחים האחראים על מצב הרוח ורגש

דיכאוןMajor depressive disorderBipolar depressionDysthymia גם בשלבים אקוטי וגם בשלב אחזקתילא מומלץ לתת נוגדי דיכאון לחולה בי-פולרי דיכאוני כטיפול בודד. מעלה סיכון לאובדנות ! (עדיפות למיצב מצב רוח ואם אין תגובה קלינית נשקל הוספה של אנטי דיכאוני)

טיפול בעיקר מקבוצות TCAsו- SNRIsבעלות פעילות נוראדרנרגית וסרוטונרגית. שימושי בטיפול ב- Diabetic peripheral neuropathy, בעיקר אם יש קו-מורבידיות של דיכאון (דיכאון - יכול להתפתח בעקבות הכאב הכרוני).

נוירוטרנסמיטרים בדיכאוןבדיכאון יש פגיעה במערכות של ויסות רגשי, המתווכות במידה רבה ע"י norepinephrine ו Serotonin– רמות נמוכות של norepinephrine ו Serotonin אחראיות לחלק ניכר מהתסמינים בהפרעות דיכאוניות. בנוסף, בדיכאון יש פגיעה במערכת התגמול שנגרמת ע"י רמות Dopamine נמוכות.המטרה הכללית של תרופות נוגדות דיכאון היא העלאת רמותnorepinephrine SerotoninDopamine

מנגנון פעולה SSRIs סרוטונין הוא מוליך עצבי חשוב המעורב במגוון רחב של תפקודים, כולל מצב רוח, חרדה, תיאבון, שינה, תפקוד מיני ועוד. רמות נמוכות של סרוטונין במוח קשורות לדיכאון, חרדה, הפרעות אכילה ועוד. כאשר סרוטונין משתחרר מתאי העצב, הוא יכול להיקשר לרצפטורים על תאי עצב אחרים. הקליטה החוזרת של סרוטונין היא תהליך שבו סרוטונין שנקשר לרצפטורים נספג בחזרה לתאי העצב ששחררו אותו. תרופות SSRI מעכבות את הקליטה החוזרת של סרוטונין, מה שמוביל להעלאת ריכוז הסרוטונין בסינפסות, או המרווחים בין תאי העצב. ריכוז גבוה יותר של סרוטונין מעלה את הפעילות של רצפטורי הסרוטונין, מה שעלול להוביל לשיפור במצב הרוח, בהפחתת חרדה ובשיפור בתפקודים אחרים הקשורים לסרוטונין.

פרופיל תופעות לוואי צר יחסית בהרבה מפרופיל תופעות לוואי של TCAsפחות מסוכנים במינון יתר מ-TCAsכ 50% ידווחו על תופעות לוואי מטיפול ב SSRIs תופעות הלוואי מתחלקות לשני פיקים, לכל פיק ת"ל שאופייניות לו :שמופיעות בימים הראשונים לאחר הנטילה – לרוב חולפות תוך זמן קצר.החמרת חרדה ומתח בשבוע-שבועיים הראשונים לטיפול (בעיקר פרוזאק) – ניתן להפחית מינון ולהעלות בהדרגה, או לתת BZDבתחילת הטיפול כדי להפחית חרדה

במערכת העיכול (יותר מ-85%) - תנועתיות מעיים, בחילה תופעות – GI הכי שכיחות - בחילות –אי נוחות בטנת ועד הקאות, לרוב בימים הראשונים לטיפול ואז חולפות. מומלץ ליטול את התרופה לאחר ארוחה; שכיחות גבוהה יותר של כיבים פפטיים בטיפול משולב עם NSAIDs, גזים, שלשולים, דיספפסיה.

דיספפסיה- היא הפרעה במערכת העיכול, המתבטאת בחלק העליון של הבטן במכלול של תסמינים: תחושת נפיחות, גזים, עצירות או שלשול, תחושת שובע מוקדם ומלאות ללא קשר לגודל הארוחה, גיהוקים, תחושת שריפה, בחילה, הקאה שאינו נובע ממקור אורגני, סיסטמי או מטבולי.

פגיעה בתפקוד המיני – ת"ל השכיחה ביותר בשימוש ארוך טווח –50-80%מתבטאת בירידה בליבידו, פגיעה באורגזמה, שפיכה מאוחרת, שפיכה רטרוגרדיתופגיעה בזקפה. הפגיעה בתפקוד המיני היא בעיקר ת"ל אנטי-כולינרגית ופרו-סרוטונרגית. לרוב יחול שיפור קל לאחר מספר חודשים של נטילה (אך לא תמיד)ובכל מקרה לרוב לא חולפות לחלוטין. ניתן להפחית מינון; להוסיף ויאגרה, או להחליף לBupropion = Wellbutrin או Mirtazapine Remeron = Miro = שלרוב אינן פוגעות בתפקוד המיני

– נדירה, נגרמת על רקע SAIDH בעיקר במבוגרים או בחולים עם מחלות אורגניות ופגיעות ראש. מובילה לבלבול (חשוב להבחין מאי-שקט ובלבול של (Serotonin syndrome כאב ראש, בחילות, הקאות, עייפות וישנוניות, אי שקט ורגזנות, חולשת שרירים, פרכוסים וקומה. הטיפול הוא בהגבלת נוזלים.

ברוקסיזם (Bruxism) היא הפרעה המאופיינת בחיכוך או לחיצה חזקה של השיניים, בדרך כלל בזמן השינה.מאפיינים עיקריים:- חיכוך חוזר ונשנה של השיניים זה בזה, לחיצה או נעיצת השיניים. - מתרחש בדרך כלל בזמן שינה, אך יכול גם בשעות היום.- עלול לגרום לשחיקה ונזק לשיניים, כאבי פנים ולסתות, כאבי ראש.- גורמים אפשריים: לחץ נפשי, הפרעות שינה, בעיות בלסת או שיניים. - אבחנה בהסתמך על דיווח המטופל ובדיקה קלינית. - טיפול כולל פלטות לילה, טיפול התנהגותי, תרופות, טיפול פיזיותרפי ועוד.- ניתן למנוע נזק לשיניים עם טיפול מוקדם ומעקב קבוע.

יכולה להיגרם ממונותרפיה, אך יותר אופיינית לריבוי תרופות או אינטראקציות בין תרופות מעלות סרוטונין (TCAs, SSRIs, MAOIs) וביןתרופות אחרות סמים דברי מזון עשירים בטריפטופן.אופיינית לתחילת טיפול, מעבר בין משפחות תרופות או העלאת מינון.לעיתים נצפית גם במסגרת ניסיון אובדני.טיפולהפסקת טיפול מעלה סרוטוניןקירור, מתן נוזלים, מתן חמצן, מתן מרפי שרירים  (Succinylcholine, Dantrolene)תרופות:נוגדות פרכוס, משככות כאב, חוסמות סרוטונין (Rizatriptan),מייצבות המודינמית

מיוקלונוס (Myoclonus) מתייחס להתכווצויות שרירים פתאומיות, קצרות ובלתי רצוניות. מאפיינים עיקריים:- התכווצויות שרירים בודדות או קבוצת שרירים. נפוץ בשרירי הפנים, הצוואר, הכתפיים והידיים.- ההתכווצויות קצרות ופתאומיות, יכולות להיות חד-צדדיות או דו-צדדיות.- עלול להפריע לפעולות יומיומיות ולגרום לנפילת חפצים מהידיים.- סוגים שונים: מיוקלונוס פיזיולוגי תקין, מיוקלונוס אפילפטי, מיוקלונוס תנועתי ועוד.- גורמים אפשריים: אפילפסיה, פרקינסון, טרשת נפוצה, תרופות, רעלים ועוד. - אבחנה באמצעות בדיקה גופנית ואלקטרואנצפלוגרם (EEG) לשלילת אפילפסיה. - טיפול תלוי בגורם ויכול לכלול תרופות אנטי-אפילפטיות, בוטוקס ועוד.

מנגנון פעולהעיכוב ספציפי של Norepinephrineו serotonin מהמרווח הסינפטי.האפיניות לרצפטורים אחרים נמוכה

עיכוב norepinephrine transporter (NET) -------->עיקוב של Re-uptake Norepinephrine -------->עליה ברמות Norepinephrineפחות יעילות - מ SNRIs-ומSSRIs ולכן ניתנות בעיקר כאוגמנטציה

מנגנון פעולה תרופות האב טיפוס (אמינים שלישוניים) עוברות מטבוליזם בכבד (דה-מתילציה) והופכות לאמינים שניוניים (פחות תופעות לוואי, זמן מחצית חיים קצר יותר).לרוב נדרשים 2-3 (עד 8) שבועות עד לקבלת אפקט תרפויטי משמעותי.עיכוב Reuptakeשל norepinephrine וserotonin ע"י חסימת טרנספורטר serotonin SERT)) והטרנספורטר norepinephrine NET))עיכוב רצפטור α2 פרה סינפטי עלייה בריכוז NE בסינפסה.עיכוב רצפטור ) M1מוסקריניים)  ת"ל אנטי-כולינרגיות.עיכוב רצפטור H1(היסטמיניים)  ת"ל אנטי-היסטמיניות

PVB (Premature Ventricular Beats) הן הפרעת קצב שבה יש פעימות חדריות מוקדמות, לפני הפעימה החדרית התקינה.אלו פעימות חריגות המגיעות מהחדרים ולא מהעליות כמו בקצב סינוס תקין.הן יכולות להופיע באופן תקין אבל בתדירות גבוהה הן עלולות לגרום לקוצר נשימה, סחרחורות והפרעות קצב חמורות.תרופות אנטי-אריתמיות כמו בטא בלוקרים, חוסמי תעלות סידן ואחרות - יכולות להאט ולמנוע היווצרות PVB.הן מאטות הולכה חשמלית בלב ומווסתות את קצב הלב, מה שעשוי להפחית משמעותית את כמות ה-PVB.

רצפטורים מוסקרינייםCNS - בלבול, דליריום ופרכוסים (מורידות סף פרכוס, בעייתי בחולי אפילפסיה), בעיקר במינון גבוה או הרעלה.- PNSעצירות, קושי במתן שתן עד אצירת שתן, יובש בפה, ירידה בהזעה, טשטוש ראיה, פוטופוביה, Mydriasis (התרחבות חריגה של אישון), עליה בלחץ תוך עיני (בעייתי בחולי גלאוקומה), החמרת תסמיני אסטמה, חום, טכיקרדיה.טכיקרדיה היא סיבה מרכזית להפסקת התרופה, בעיקר בצעיריםרצפטורים אדרנרגיים - α1+2 – Orthostatismבעייתי בחולים קשישים, חולים עם תת לחץ דם,חשש מנפילות ושברים. Orthostatismהיא הסיבה המובילה להפסקת התרופה מבוגרים

אטקסיה (Ataxia) היא הפרעה המתאפיינת בחוסר תיאום ושיווי משקל הולך ומחמיר.מאפיינים עיקריים:- קושי בוויסות ותיאום תנועות וולונטריות, מה שמוביל לתנועות לא יציבות ומגושמות.- בעיות בשיווי משקל ובהליכה - הליכה רועדת או מתנדנדת. - קושי בביצוע מטלות מדויקות כמו כתיבה, אכילה,לבישה.- סוגים: אטקסיה מוטורית (תנועתית) ואטקסיה חושית (קושי בתחושה).- סיבות נפוצות: נזק מוחי, אטקסיה תורשתית, אלכוהוליזם, טרשת נפוצה.- אבחנה בהתבסס על בדיקה גופנית ונוירולוגית.- טיפול תלוי בסיבה ויכול לכלול פיזיותרפיה, אימון תנועתי, תרופות וניתוח.- פרוגנוזה משתנה בהתאם לסיבה וחומרת המקרה.

בעייתי בחולים קשישים, חולים עם תת לחץ דם,חשש מנפילות ושברים. Orthostatismהיא הסיבה המובילה להפסקת התרופה מבוגרים

השפעה פרו-אריתמית (בגלל מבנה הדומה ל- Quinidine)– נובע בעיקר מעיכוב תעלות נתרן בלב  האטת הולכה(יכולות לגרום או להמיר AV blockאו (Bundle branch blockהארכת מקטע PR, QT בעייתי בחולים עם הפרעת הולכה קודמת (במיוחד כש- QTc ארוך מ-450טיפול בarrhythmia על רקעTCA כולל מתןSODIUM BICARBONATE שמעלה PH ובכך מונע להתקשרותו לתועלות נתרן 

- פרולקטין מופרש מההיפופיזה וגורם להפרשה מוגברת של ההורמון ADH מהנוירוהיפופיזה.- ADH (הורמון אנטי-דיורטי) גורם לספיגה מוגברת של מים בכליות, ולכן לעלייה בנפח נוזלי הגוף.- במקביל ADH גורם לספיגה מוגברת של נתרן בכליות, מה שמוביל לירידה בריכוז הנתרן בפלסמה.- ירידה באוסמולריות של הפלסמה (ריכוז נמוך של נתרן) גורמת למעבר מוגבר של נוזלים מהפלסמה לתאים.- תהליך זה מוביל לעודף נוזלים ברקמות ולסימנים קליניים של צבירת נוזלים - בצקות, עלייה במשקל ועוד. - במצב זה של עודף ADH יחסית לריכוז הנתרן הנמוך מתפתחת תסמונת SIADH.לכן פרולקטין גורם בעקיפין ל-SIADH על ידי השפעתו על הפרשת ADH.

תסמונת הפרשה לא נכונה של הורמון אנטי-דיורטיSyndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone secretionזוהי הפרעה בוויסות רמת הנתרן בגוף. (Na)מאפיינים עיקריים:רמה גבוהה של ההורמון ואזופרסין (ADH)גורמת לספיגת יתר של מים ולרמות נתרן נמוכות בדםנפוצה במצבים כגון זיהומים, סרטן, מחלות ריאה ועודתסמינים: בצקות, קוצר נשימה, בחילות, התעלפויותאבחנה בבדיקות דם ושתןטיפול כולל הגבלת נוזלים ולפעמים תרופותמצב מסכן חיים אם אינו מטופל

היריון ולידה - חשד לעליה בשכיחות מומים מולדים, תסמונת גמילהביילוד, נטילת התרופה בסמוך למועד הלידה - מחייבת מעקב בימים הראשונים בשל Neonatal symptoms withdrawal syndrome)). התרופה עוברת בחלב אם תסמונת גמילה בילודים:טכיפניאה - tachypnea ציאנוזיס - cyanosisאי-שקטרפלקס מציצה ירוד

(בעייתי בחולים עם נטייה אובדנית) בעיתי בשל ת"ל לבביות, אך גם בשל פרכוסים ודיכוי ה-CNSסכנה ל- serotonin syndrome בעיקר כשמספר תרופות בעלות מנגנון דומה נלקחות בו"ז.לחלק מה- TCAsיש זמן מחצית חיים ארוך ולכן הסיכון ל-arrhythmia קיים גם3-4 ימים לאחר הנטילה הטוקסית, ולכן נדרש אשפוז וניטור

יכולה להיגרם ממונותרפיה, אך יותר אופיינית לריבוי תרופות או אינטראקציות בין תרופות מעלות סרוטונין (TCAs, SSRIs, MAOIs) וביןתרופות אחרות סמים דברי מזון עשירים בטריפטופן.אופיינית לתחילת טיפול, מעבר בין משפחות תרופות או העלאת מינון.לעיתים נצפית גם במסגרת ניסיון אובדני.טיפולהפסקת טיפול מעלה סרוטוניןקירור, מתן נוזלים, מתן חמצן, מתן מרפי שרירים  (Succinylcholine, Dantrolene)תרופות:נוגדות פרכוס, משככות כאב, חוסמות סרוטונין (Rizatriptan),מייצבות המודינמית

מיוקלונוס (Myoclonus) מתייחס להתכווצויות שרירים פתאומיות, קצרות ובלתי רצוניות. מאפיינים עיקריים:- התכווצויות שרירים בודדות או קבוצת שרירים. נפוץ בשרירי הפנים, הצוואר, הכתפיים והידיים.- ההתכווצויות קצרות ופתאומיות, יכולות להיות חד-צדדיות או דו-צדדיות.- עלול להפריע לפעולות יומיומיות ולגרום לנפילת חפצים מהידיים.- סוגים שונים: מיוקלונוס פיזיולוגי תקין, מיוקלונוס אפילפטי, מיוקלונוס תנועתי ועוד.- גורמים אפשריים: אפילפסיה, פרקינסון, טרשת נפוצה, תרופות, רעלים ועוד. - אבחנה באמצעות בדיקה גופנית ואלקטרואנצפלוגרם (EEG) לשלילת אפילפסיה. - טיפול תלוי בגורם ויכול לכלול תרופות אנטי-אפילפטיות, בוטוקס ועוד.

עיכוב אנזים מונואמין-אוקסידאז (MAO inhibition)יש פחות פירוק של מוליכים עצביים ובכך גוברת פעילותם. התרופות הראשונות נגד דכאון. הוכנסו לשימוש באמצע שנות ה-50.התרופות פותחו כנגזרות של הידרזין (hydrazine), ושימשו כתרופות לטפול בשחפת.ההשפעה נוגדת הדיכאון התגלתה במקרה.הוכנסו תחילה כנוגדי דיכאון. בהמשך גם לטפול בהתקפי חרדה.תרופות MAOI, או מעכבי מונואמין אוקסידאז, הן קבוצה של תרופות המשמשות לטיפול בדיכאון. הן פועלות על ידי עיכוב פעילות של אנזים בשם מונואמין אוקסידאז, שאחראי לפירוק של מוליכים עצביים מסוימים, כולל סרוטונין, נוראדרנלין, ודופמין.כאשר מונואמין אוקסידאז מופרע, רמות המוליכים העצביים הללו נשארות גבוהות יותר במוח. זה יכול להוביל לשיפור במצב הרוח, ירידה בחרדה, ותחושה כללית של רווחה.תרופות MAOI מחולקות לשתי קבוצות עיקריות:MAO-A מעכבים: מעכבים אלו פועלים על ידי עיכוב פעילות של מונואמין אוקסידאז A, שאחראי לפירוק של סרוטונין.MAO-B מעכבים: מעכבים אלו פועלים על ידי עיכוב פעילות של מונואמין אוקסידאז B, שאחראי לפירוק של נוראדרנלין ודופמין.תרופות MAOIs מגיעות בשתי צורות:MAOIs בלתי הפיכים: תרופות אלו מעכבות את פעילות של מונואמין אוקסידאז באופן בלתי הפיך. זה אומר שהן יכולות להישאר בגוף במשך מספר שבועות לאחר הפסקת הטיפול עד שנוצרות MAO חדש. phenelzine (NARDIL)IsocarboxazidTranylcypromineMAOIs הפיכים: תרופות אלו מעכבות את פעילות של מונואמין אוקסידאז באופן הפיך. זה אומר שהן מתפרקות מהגוף לאחר מספר שעות או ימים.Reversible inhibitors of monoamine oxidase =RIMAMoclobemid (MANERIX, MOBMID)Beflpxatone תרופות MAOI הן תרופות יעילות לטיפול בדיכאון, אך הן גם מסוכנות יותר מתרופות נוגדות דיכאון אחרות. הסיבה לכך היא שהן יכולות לגרום לתגובות מסוכנות אם נלקחות עם מסוימים מזונות או תרופות אחרות.להלן כמה מהתופעות הלוואי האפשריות של תרופות MAOI:היפוטנזיה (לחץ דם נמוך)היפרתרמיה (חום גבוה)הפרעות קצב לבפרכוסיםמוותמעט מאוד בשימוש עקב תופעות לוואי קשות ומסכנות חיים, אינטראקציות רבות עם תרופות אחרות אינדיקציות - דיכאון עמיד; דיכאון בי-פולרי; דיכאון א-טיפי; מקרים מסוימים של הפרעות חרדה, הפרעות אכילה ו- . Pain disorderקונטרה אינדיקציות - מחלת לב וכליות, Hyperthyroidism, היריון והנקה, נטילה משולבת עם מעכבי SERTברביטורטים או אלכוהול, Pheochromocytomaהשפעת התרופות נמשכת גם כאשר אין להן עדות בפלסמה (1-2 שבועות מהשימוש).

תרופות מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI) הן תרופות נוגדות דיכאון הפועלות על ידי עיכוב פעילות של אנזים בשם מונואמין אוקסידאז. אנזים זה אחראי לפירוק של נוירוטרנסמיטרים מסוימים במוח, כולל סרוטונין, נוראדרנלין, ודופמין.נוירוטרנסמיטרים הם חומרים כימיים המשמשים להעברת מסרים בין תאי עצב במוח. רמות נמוכות של נוירוטרנסמיטרים אלה קשורות לדיכאון.מעכבי MAOI גורמים לעלייה ברמות הנוירוטרנסמיטרים הללו במוח, מה שיכול להוביל לשיפור במצב הרוח והקלה על תסמיני הדיכאון.סוגי תרופות MAOIישנם שני סוגים עיקריים של תרופות MAOI:מעכבי MAOI לא סלקטיביים מעכבים את פעילותם של כל שלושת הנוירוטרנסמיטרים: סרוטונין, נוראדרנלין, ודופמין.מעכבי MAOI סלקטיביים מעכבים את פעילותם של אחד או שניים מהנוירוטרנסמיטרים בלבד. לדוגמה, מוקלובמיד הוא מעכב MAOI סלקטיבי המעכב את פעילותם של סרוטונין ונוראדרנלין בלבד.מנגנון פעולהמעכבי MAOI פועלים על ידי עיכוב פעילותו של אנזים בשם מונואמין אוקסידאז. אנזים זה אחראי לפירוק של נוירוטרנסמיטרים מסוימים במוח, כולל סרוטונין, נוראדרנלין, ודופמין.כאשר מעכבי MAOI מעכבים את פעילותו של אנזים זה, הם מונעים את פירוק הנוירוטרנסמיטרים הללו. כתוצאה מכך, רמות הנוירוטרנסמיטרים הללו עולות במוח.

 - Tyramineחומצת אמינו שנמצאת בריכוז גבוה בגבינות, יין אדום, קפה, שוקולד, בירה, שמנת חמוצה, בשר מיושן, דגים, בננות ועוד.

טירמין הוא חומר טבעי שנמצא במזונות רבים, כולל גבינות בשלות, נקניקיות, דגים מעושנים, יין, ועוד.כאשר טירמין נכנס לגוף, הוא מפורק על ידי אנזים בשם מונואמין אוקסידאז (MAO). מעכבי MAOI מונעים את פירוק טירמין, מה שעלול להוביל לעלייה ברמות טירמין בדם.עלייה ברמות טירמין עלולה לגרום לתופעות לוואי חמורות, כולל:הפרעות קצב לבעלייה בלחץ הדםהתקף אפילפטימוות

שמאופיין ב: Vasoconstriction (כיווץ כלי דם) מסיבית, בא לידי ביטוי בכאבי ראש, נוקשות צוואר, הזעה, בחילות, הקאות, יתר לחץ דם ממאיר וטכיקרדיה, שעלולים להוביל ל CVA או MI

ל-Mirtrazapine מנגנון פעולה מורכבהיא מפעילה ובו-זמנית חוסמת תת-סוגים שונים של רצפטורים לסרוטונין.כמו כן, היא חוסמת רצפטור 2α ומעלה רמות של סרוטונין ו-NE.זאת בנוסף לחסימת של רצפטור היסטמיני H1.

טיפול בדיכאון בהיריון :מרבית התרופות מקבוצת ה- SSRIs נחשבות מקובלות בהיריון, גם בגלל חשיבות הטיפול עבור האם וגם לאור היעדר הוכחות מובהקות שקיים סיכון ממשי לעובר ברוב המקרים.רוב ה- SSRIs נמצאים בקטגוריה C לפי ה- FDA  Paroxetine נחשב ל- SSRI הכי פחות מועדף בהיריון, והוא משויך לקבוצה, D עקב עדויות שייתכן והתרופה גורמת למומים לבביים כשניתנת בטרימסטר הראשון – לכן מומלץ להימנע מתרופה זו בהיריון.בחלק האחרון של ההיריון שילדים נמצאים בסיכון לפתח יתר לחץ דם ריאתי