NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO

EXPEDIENTE CLÍNICO

al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica

Consta de documentos:

Escritos

Gráficos

Imagenológicos

Magnéticos

Electrónicos

TODOS LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS DEBE LLEVAR LOS SIGUIENTES DATOS

Tipo de establecimiento

Nombre-domicilio del establecimiento

Nombre de la institución a la que pertenece

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente

OBJETIVO:establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

COMPOSICIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

El expediente clínico se integra por toda la información generada de la atención médica que se ha brindado al paciente desde su ingreso hasta la última consulta en el instituto.

APARTADOS

1. Historia clínica

Interrogatorio

Ficha de identificación

Antecedentes heredo-familiares

Antecedentes personales patológicos

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploración física

Habitus exterior

Signos vitales

Peso y talla

Información específica que corresponda a la materia

2. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

3. Diagnósticos o problemas clínicos y pronóstico

4 Indicación terapéutica del profesional para el paciente

5 Otros documentos

Hoja de enfermería

deberá elaborarse por el personal en turno

Deberá contener como mínimo

Habitus exterior

Gráfica de signos

Ministración de medicamentos

Procedimientos realizados

Observaciones

Hoja de indicaciones médicas

Notas médicas

PUNTOS IMPORTANTES

La historia clínica de un paciente deberá conservarse por un periodo de 5 años como mínimo, contados a partir de la fecha del último acto médico.

Todas las notas del expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarlo en buen estado.

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución