TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DE EMBARAZO

1. DEFINICIONES

Son alteraciones fisiopatológicas, las cuales generan un aumento de la presión arterial, que conllevan diversas complicaciones maternas y fetales.

Gestante hipertensa:
Gestante a quien se haya encontrado PA sistólica ≥ 140 mmHg y/o
diastólica ≥ 90 mmHg.
Proteinuria:
Presencia de proteínas en orina de 24 horas ≥ 300mg.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

1. Hipertensión Gestacional:
Es la presión arterial alta que desarrolla mientras está embarazada. Comienza después de las 20 semanas de embarazo. Por lo general, no tiene otros síntomas. En muchos casos, no le hace daño a usted ni a su bebé, y desaparece durante las 12 semanas después del parto.

3. Hipertensión crónica:
Es la presión arterial alta que comienza antes de la semana 20 del embarazo o antes de quedar embarazada.

2. Preeclampsia:
Es posible que, a causa de la preeclampsia, tengas presión arterial alta, niveles altos de proteína en la orina que indiquen daño renal (proteinuria) u otros signos de daño en los órganos.
A) Preeclampsia leve o sin criterios de severidad.
B)Preeclampsia severa o con criterios de severidad.

4. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada: Pacientes con hipertensión crónica, quienes luego de las 20 semanas de gestación presentan proteinuria.

2. FRECUENCIA

Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones más frecuentes y graves en el embarazo; son la principal causa de morbimortalidad materno-fetal en muchas partes del mundo. En América Latina y el Caribe causan el 25,7 % de las muertes maternas. En el Perú su incidencia oscila entre 4-11 %,y la de preeclampsia entre el 5-7 % de todos los embarazos. Los trastornos hipertensivos son la 2ª causa de muerte materna, con 31,5 % de las muertes en el año 2015;la 1ª causa de muerte materna en los hospitales de EsSalud del país.

3. ETIOLOGÍA

Esta es hoy entendida como una disfunción endotelial que comienza con la implantación inadecuada del blastocisto al endometrio materno, por razones genéticas, inflamatorias e inmunológicas, se perturba la placentación y el flujo sanguíneo a la placenta. El fenotipo final es modulado por el estado cardiovascular y metabólico de la gestante.

4. FACTORES
DE RIESGO

Factores de riesgo moderado
Primer embarazo.
Edad < 18 años o ≥ 40 años.
IMC ≥ 35 kg/m2 en la primera consulta
Factores de alto riesgo
Trastorno hipertensivo en embarazo anterior
Enfermedad renal crónica.
Diabetes tipo 1 o 2.
Hipertensión crónica

5. CUADRO CLÍNICO

1. DIAGNÓSTICO:
Criterios de diagnósticoPara realizar este procedimiento debe haberse encontrado, en reposo, por lo menos 2 medidas de presión arterial elevadas y con por lo menos 4 horas de diferencia entre las tomas.Criterios de severidadAnte la presencia de uno de los siguientes hallazgos en una paciente con preeclampsiaPresión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y/o diastólica ≥ 110 mmHg. Evidencia de daño renalEvidencia de daño neurológicoEvidencia de alteración hematológicaEvidencia de daño hepáticoEdema pulmonar.

2. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALERTA:
a) Elevación de la PA sistólica ≥ 30 mmHg, o de la diastólica ≥ 15 mmHg, con respecto a laspresiones basales encontradas en su control prenatal.b) Edema de miembros inferiores (por encima del 1/3 inferior), de mano, de cara, o generalizado. c) Incremento súbito de peso.d) Náuseas, vómitos, epigastralgia, o dolor en hipocondrio derecho.e) Oliguria.

3. COMPLICACIONES:
a) Eclampsia: Complicación aguda de la preeclampsia en la que se presentan convulsiones.
b) Síndrome HELLP:36 Complicación aguda caracterizada por:– Anemia hemolítica microangiopática.
c) Rotura Hepática: Es una de las más graves complicaciones de una preeclampsia severa o delsíndrome HELLP.
d) Edema pulmonar: La paciente presenta disnea y ortopnea.
e) Falla renal: Los casos es de causa prerrenal, o renal (necrosis tubular aguda).
f) CID (coagulopatía intravascular diseminada): Consumo de factores de coagulación.
g) Hemorragia cerebral, edema cerebral, amaurosis.
h) Emergencia hipertensiva, encefalopatía hipertensiva, desprendimiento de retina y mortalidadmaterna.
i) Desprendimiento prematuro de placenta, retardo de crecimiento intrauterino y óbito fetal.

6. EXÁMENES
AUXILIARES

EXÁMENES DE LABORATORIO

• Hemograma; perfil de coagulación: plaquetas, fibrinógeno, tiempo de protrombina (TP), tiem-po parcial de tromboplastina activada (TPTA); y lámina periférica.
• Examen de orina: con tira reactiva o con ácido sulfosalicílico (ASS) para la detección deproteína cualitativa, y proteinuria de 24 horas para su detección cuantitativa. Además solicitarcociente de proteína/creatinina urinaria.
• Pruebas de función hepática: TGO, TGP, bilirrubinas (totales y fraccionadas) y deshidroge-nasa láctica.
• Pruebas de función renal: Creatinina, urea y ácido úrico.
• Pruebas de trombofilias (en preeclampsia menor de 34 semanas, si lo amerita).
• Monitoreo electrónico fetal: Test no estresante y/o estresante según el caso.
• Imágenes: Perfil biofísico y/o ecografía doppler.

7. MANEJO DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

A. MANEJO EN CONSULTORIO EXTERNO
1. Gestante de riesgo para desarrollar trastorno hipertensivo debe ser derivada a consultorio de Obstetricia.
2. En cada atención prenatal de una paciente de alto riesgo se debe realizar:
a) Llenado de las gráficas de ganancia de peso y altura uterina.
b) Ecografías Doppler de arterias uterinas entre las semanas 11 a 13 y 20 a 24.
d) Entre las 28 y 32 semanas solicitar los exámenes de laboratorio.
3. Medidas preventivas, que se deben tomar en pacientes de alto riesgo:
a) Ácido acetil salicílico
b) Administración de calcio
4. Criterios para el manejo ambulatorio de trastornos hipertensivos:
a) Presión arterial sistólica no mayor de 140 mmHg y/o diastólica no mayor de 90 mmHg.
b) Proteinuria < 300 mg en orina de 24 horas.
c) Bienestar fetal conservado

C. CRITERIOS DE ALTA
1. Alta después de las 72 horas posparto si la PA es menor de 150/100 mmHg.
2. Exámenes de laboratorio normales o en mejoría.
3. Paciente asintomática

B. MANEJO EN HOSPITALIZACIÓN
1. Medidas generales:
a) Dieta normoproteica y normosódica.
b) Usar nifedipino VO condicional a hipertensión severa
c) Monitoreo de la presión arterial cada 4 horas, control de peso y diuresis
diaria.
d) Solicitar exámenes de laboratorio.
2. Medidas específicas de la Hipertensión Gestacional:
a) Solicitar pruebas de bienestar fetal cada semana:
b) Ecografía Doppler y perfil biofísico.
Monitoreo Electrónico Fetal.
c) No usar antihipertensivos en forma horaria.
d) Culminar el embarazo en gestaciones ≥ 37 semanas.
3. Medidas Específicas en preeclampsia leve:
a) Evaluación de bienestar fetal por lo menos cada 72 horas.
b) No usar antihipertensivos en forma horaria.
c) Culminar el embarazo en gestaciones ≥ 34 semanas.
4. Medidas Específicas en preeclampsia severa
a) Hidratación
b) Prevención de la convulsión

D. MANEJO AMBULATORIO POSPARTO
1. Control a los 7 días del alta.
2. Las pacientes con diagnóstico de preeclampsia severa deben continuar sus controles posparto por consultorio de obstetricia.
Recomendaciones para la paciente:
– Si se resuelve la hipertensión antes de las 12 semanas posparto, se debe instruir sobre el control de factores de riesgo cardiovascular; y por lo menos una vez al año realizar
tamizaje para HTA, dislipidemia y diabetes.
– Recomendar dieta y estilos de vida saludables.
– Informar que intervalos de embarazo menores de 2 años y mayores de 10 años están asociados con preeclampsia recurrente.
– Brindar orientación y consejería en anticoncepción.
– Ofrecer un método anticonceptivo.

8. REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA

REFERENCIA: Pacientes que requieren manejo especializado para su tratamiento y recuperación
serán referidas previa coordinación con la institución de salud correspondiente.

CONTRARREFERENCIA: Pacientes que han sido referidas para su manejo y tratamiento en esta
Institución, serán enviadas a su lugar de procedencia una vez que cumplan los criterios de alta médica; se llenará
la ficha de contrarreferencia con las indicaciones y recomendaciones necesarias.