TERAPIA PULPAR.

El objetivo principal de la terapia pulpar es tratar, restaurar y salvar la pieza dental afectada. Se conoce por muchos otros nombres, entre ellos: tratamiento de conducto, pulpotomia, pulpectomia y tratamiento de nervios

La Pulpotomía consiste en eliminar el factor que causante del compromiso pulpar y retirar la pulpa que está dañada, respetando la raíz.

INDICACIONES

-Pulpitis Reversible
-Dolor provocado
-Control de hemorragia

CONTRAINDICACIONES

-La inflamación se extiende a la pulpa radicular
-Necrosis pulpar
-Dolor espontaneo
-Sangrado abundante

TECNICA

-Diagnostico inicial
-Retiro de caries
-Eliminar techo de camara pulpar
-Control de hemorragía

MATERIALES UTILIZADOS
EN
PULPOTOMIA:

FORMOCRESOL

MTA

SULFATO FÉRRICO

ELECTROQUIRÚRGICA

LASER

TÉCNICA

-Es una alternativa al formocresol como fijador tisular
-Profundidad de penetración limitada
-Rápida fijación

PROPIEDADES:
-Potente bactericida
-Capacidad para fijar tejidos
-Poder antiséptico
-Phóptimo de actuación es entre 7-5/8-5
-Menos toxico y mas potente que el formaldehido

DESVENTAJAS:
-Soluciones inestables
-No se ha establecido la concentración ni el tiempo de aplicación optimo
-% de fracaso mayores con el paso del tiempo en comparación al formocresol

TÉCNICA:
-Colocar el medicamento en una torunda impregnada al 2% sobre los conductos durante 5 minutos y se retira.

Cauterizar y desnaturalizar la pulpa.

Induce la reabsorción radicular patologíca

Lesiones periapicales y en furca

PROPIEDADES:
-Desinfectante
-Antiséptico
-Momificante pulpar
- Agente citotoxico
-Cáustico

FORMULA:
-19% de formaldehido ( momificante, fijador y germicida)
-35% Cresol ( Antiseptico)
-15% de Glicerina ( emulsificante para evitar la ploriferación del formaldehido y agua)

DESVENTAJAS:
-No puede preverse un puente de dentina
-Puede observarse estrechamiento del conducto radicular
-No se puede controlar la profundidad de la penetración del medicamento, lo que puede generar irritación crónica.

POCO UTILIZADO.

PROPIEDADES:
-Acción fuertemente hemostática
-Efecto bactericida
DESVENTAJAS:
-No tiene acción fijadora a tejidos o momificantes

TÉCNICA:
-Luego de la amputación pulpar coronal y conseguida la hemostasia, se aplica una solución al 15,5% de sulfato ferrico durante 10-15 segundos.

-El sulfato ferrico puede aplicarse con una torunda de algodón o dejando caer pequeñas gotas sobre la superficie del tejido pulpar

-Al retirar las torundas, las heridas deben ser de color marrón y no se debe observar hemorragia, en caso de que no suceda así, debe considerarse otra aplicación.

-Se coloca una base de cemento ZOE sobre los muñones pulparesy se deja fraguar para luego obturar

PROPIEDADES:
-Capacidad de sellado, mejor: Oxido de zinc
-Alcalino ; ph 12.5
-Antimicrobiano
-Poco soluble
-Su alcalinidad favoece la formación de dentina

PULPOTOMIA EN DIENTES PERMANENTES INMADUROS, PULPOTOMIA DE CVEK.

PULPOTOMÍA PARCIAL

1-2 mm de profundidad
No fresa de baja velocidad
No excavador o cucharilla
Se elimina el exceso de sangre
No debe de formarse un coágulo de sangre
Recubrimiento de la pulpa

Lo más importante durante los controles es que el diente responda las pruebas de sensibilidad y comprobar radiológicamente que se desarrolla la raíz.

-Este metodo ofrece muchas ventajas
-La pupa inflamada se elimina
-La pulpa puede cicatrizar
-Pronostico bueno.

PULPOTOMÍA COMPLETA

Extirpar la pulpa de la corona hasta llegar a los orificios radiculares

INDICACIONES:
-Inflamación que afecta, grados profundos de la pulpa
- Cntraindicada en dientes maduros.

PARA TENER EN CUENTA:
-Anatomía radicular:
Posiciones apicales, conductos acceso­rios y laterales
-Fisiología radicular:
El efecto de la exfoliación en la anato­mía de la raíz y la elección del material obturador del con­ducto radicular.
-El germen del diente permanente:
Su proximidad con el ápice radicular primario.

Material:
Debe ser re absorbible, para que pueda reabsorberse a medida que lo hace el diente y sin ofrecer resistencia ni desviar la erupción del diente permanente.

CONTRAINDICACIONES:
-Diente no restaurable
-Reabsorción interna en las raíces con signos radiológicos
-Dientes con perforaciones del piso de la cámara pulpar de origen mecánico o por caries
-Reabsorción radicular patológica con afectación (+ 1/3)
-Pérdida excesiva de soporte óseo con pérdida de la inserción periodontal normal
-Presencia de un quiste dentígero o folicular

DIENTES ANTERIORES
-Lingual
-Vestibular (Mayor extensión: Borde incisal)

DIENTES POSTERIORES

-Oclusal
-Diferente longitud
-Paredes dentinarias delgadas (suelo y techo de las cámaras pulpares)

OBJETIVO:
Conseguir con la preparación química y mecánica del diente temporal el desbridamiento de los conductos radiculares.

Aunque no es necesario dar una forma exacta a los conductos por que su obturación es con pasta reabsorbible.

PROTOCOLO

4. Irrigación:
Lavado de una cavidad o herida corporal con agua o un liquido medicado,ayuda a la eliminación de residuos y erradicación de bacterias.

-Germicida y fungicida eficaz
-No irritar tejidos periapicales
-Tener efecto antimicrobiano prolongado
No interferir en reparación de tejidos periapicales
-No teñir la estructura dental
-Desinfección de dentina subyacente y túbulos
-No ser antigénico , toxico , carcinógeno.
Aplicación practica.
-Sea económico.
-No tener efectos adversos en dentina o con materiales restauradores (sellado)

-Solución irrigante mas utilizada
-Excelente antibacteriano
-Disuelve tejido necrótico, tejido pulpar vital, componentes orgánicos de dentina y biopelicula.
-PH alcalino 11.4
-Actividad antimicrobiana de amplio espectro (enterococus, actinomices y cándida).
-Destrucción de bacterias intraconducto, conductos accesorios y túbulos dentinarios.
-Usado a concentraciones :0,5 y 6%.
-Concentraciones menores 0.5% disuelven tejido necrótico.
-Concentraciones mayores : disuelven tejido necrótico y vivo

Antimicrobiano de amplio espectro efectivo contra bacterias Gram+ y Gram-.
Efecto antimicrobiano eficaz y duradero por unión a la hidroxiapatita.

-Desinfectante en concentraciones de 2 a 5%.
-Destruye amplio espectro de microorganismos.
-Desventaja: yodo posibilidad de producir reacción alérgica.

Por su Ph alcalino, eficaz para erradicar bacterias intraradicualares.

Su eficacia a corto plazo no es efectivo.

Se recomienda no como irrigante si no como apósito entre visitas.

Para tener actividad antimicrobiana optima se requiere una exposición prolongada.

Acido etilen diamino tetraacetico.
Agente quelante
Genera inhibición del crecimiento bacteriano.
Elimina el barrillo dentinal.
Aumenta el diámetro de los túbulos dentinales.
Facilita la posterior acción de medicamentos intraconducto.

-Mezcla de tetraciclina (doxycycline), de un ácido (ácido cítrico), y de un detergente (tween 80).
-Eliminación de barrillo dentinario
-El uso ha generado controversia por encontrar cepas de bacterias cada vez mas resistentes.
-El acido cítrico elimina eficazmente el barrillo dentinario.

-Una vez desbridados, los conductos se vuelven a lavar con NaOCl y se secan con puntas de papel medidas estéri­les.

-Si los conductos están secos y no hay exudado, se realiza la obturación en la misma sesión.

Si la obturación no puede reali­zarse en la misma visita:

Puede inyectarse una pasta lechada de Ca(OH)2 de no fraguado en los conductos y el diente se restaura con una restauración provisional que selle bien.

CARACTERISTICAS DE LOS MATERIALES DE OBTURACIÓN:
--Reabsorberse a una velocidad similar a la del diente temporal.
No perjudicar a los tejidos periapicales ni el germen del diente permanente.
-Reabsorberse con facilidad si se obtura más allá del ápice.
-Ser antiséptico
-Obturar fácilmente los conductos radiculares.
-Adherirse a las paredes del conducto radicular.
-No contraerse.
-Eliminarse fácilmente si es necesario.
-Ser radioopaco.
-No cambiar el color del diente.

Los materiales de obturación más utilizados en con­ductos pulpares temporales son:

La pasta de ZOE

Este es el material de elección para dientes temporales

En caso de que una pequeña cantidad del material pase inadvertidamente a través del foramen apical, se deja dado que el material es reabsorbible.

Debido a sus efectos sedantes, sigue siendo el material de primera elección para obturar después de pulpectomías en la dentición primaria.

Estudios reportan que cuando este material sobrepasa el ápice, el material se endurece y resiste la reabsorción, este puede quedarse en el hueso alveolar por meses o aún por años, y puede causar una reacción de cuerpo extraño.

Molestias a los sucedáneos permanentes han sido reportados, pudiendo darse la desviación de los sucesores.

Pasta KRI-I (a base de yodoformo)

Esta compuesto por:

-2.02% de P – Clorofenol
-4.8% de Camfor
-1.2% de Mentol
-80.8% de Yodoformo

La acción de esta pasta está relacionada con su poder bactericida y con el hecho de que es reabsorbible .

Cuando se compara este material con el óxido de Zinc - Eugenol se ha encontrado que esta pasta tiene un 84% de éxito y el óxido de Zinc - Eugenol un 65%.

También se ha demostrado que cuando hay sobreobturación con ambos materiales, ésta tiene un mayor éxito (79%) comparado con el óxido de Zinc - Eugenol (41%).

HIDROXIDO DE CALCIOa

Estos autores señalan que este material:

-Es fácil de aplicar
-Se reabsorbe con un índice ligeramente más rápido que las raíces
-No tiene efectos tóxicos sobre los dientes permanentes definitivos
-Es radiopaco.

Por estas razones, se considera que la mezcla hidróxido-yodoformo puede ser el material de obturación de conductos radiculares de dientes temporales casi ideal.

Vitapex

Mezcla viscosa de hidróxido de calcio y Yodoformo en jeringa con dispensador.

Sus principales componentes son:

-Yodoformo 40.4%
-Hidróxido de Calcio 30.3%
-Silicona 22.4%

Cuando este material se extruye hacia las zonas furcales o apicales, se difunde a distancia o se reabsorbe en parte por los macrófagos en un corto tiempo, aproximadamente de una a dos semanas.

La regeneración de hueso clínica e histológicamente ha sido documentada después de usar este material.

7.Obturación del conducto radicular

La técnica de obturación elegida depende del material utilizado y de la accesibilidad del conducto a los instrumentos correspondientes.

El material puede colocarse en el interior de los conductos con condensadores o bien con un léntulo.

Si se utiliza ZOE, para forzar la entrada en el interior de los conductos radiculares es muy útil utilizar una bolita de algodón sostenida con unas pinzas y hacerla actuar a modo de émbolo en el interior de la cámara pulpar.

También la jeringa a presión endodóntica es efectiva para colocar el ZOE en los conductos radiculares.

Para facilitar la penetración de una pasta reabsorbible, se emplea un léntulo a baja velocidad. Cuando el conducto está completamente lleno, se comprime el material con una torunda de algodón.
 
El Vitapex se empaqueta en una jeringa adecuada estéril, y se inyecta la pasta en el conducto con agujas de plástico desechables.

Cuando la obturación de los conductos es satisfactoria, se coloca en la cavidad pulpar un cemento temporal de fraguado rápido.

Puede procederse ya a la restauración permanente del diente.

En los molares temporales es aconsejable colocar como restauración permanente una corona preformada.

Si un diente temporal requiere una pulpectomia y falta el diente permanente de reemplazo, los conductos radiculares temporales se obturan con gutapercha y sellador para intentar conservar el diente temporal a largo plazo.

Deben controlarse de forma periódica para comprobar el éxito del tratamiento y, también, interceptar la aparición de cualquier posible problema asociado a un fracaso.

Una secuela frecuente es la retención de ZOE en los tejidos.

Sí se detecta alguna evidencia de patología, se recomienda la extracción y posterior mantenedor de espacios convencional.

BIBLIOGRAFIA:
-http://repebis.upch.edu.pe/articulos/op/v8n2/a6.pdf
-https://www.revistaodontopediatria.org/publicaciones/manuales/referencia-para-procedimientos-en-odontopediatria/Manual-de-Referencia-para-Procedimientos-en-Odontopediatria-Capitulo-19.pdf