UNIDAD III: PROCESO DE CERTIFICACIÓN DE HOSPITALES EN MEXICO
3.3 ESTRUCTURA Y CÉDULA DE AUTOEVALUACIÓN Y LOS ESTÁNDARES INDISPENSABLES.
3.1 ANÁLISIS Y DESCRIPCIÓN DE LA CÉDULA DE INSCRIPCIÓN AL PROCESO DE CERTIFICACIÓN. SiNaCEAM Sistema de Certificación de Establecimientos de Atención Medica
SUBSISTEMAS
5. Información, Transparencia, Difusión y Promoción.
6. Retroinformación y Continuidad de Objetivos y Metas.
7. Ética.
4. Articulación del SiNaCEAM con otras instituciones y organizaciones.
3. Fortalecimiento permanente de los Evaluadores.
2. Investigación y desarrollo de indicadores, métodos y estándares de evaluación de la calidad.
1. Certificación de Establecimientos de Atención Médica.
PROCESO DE CERTIFICACIÓN
2.- Evaluación
3.- Dictamen
4.- Continuidad
3.2 EL MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIÓN Y LA METODOLOGÍA DE APLICACIÓN PARA LA AUDITORÍA Y MECANISMOS RASTREADORES (TRAZADORES).
3.- La clave de la Metodología Rastreadora es la Flexibilidad Los evaluadores observan los sistemas y procesos y a través de toda la organización y llevan el proceso de auditoría al nivel del personal que esta en contacto directo con el paciente
5.- SELECCIÓN DEL PACIENTE El evaluador se basa en las listas vigentes de pacientes (censos) Se seleccionan pacientes “complejos”
(Pacientes que han estado en múltiples servicios, complicados, mayor número de días de estancia, etc.)
r
hola
7.- DURANTE EL RASTREADOR: Seguir el curso del proceso de atención, tratamiento o servicio provisto al paciente a través de toda la organización
Evaluar las interrelaciones entre las diferentes disciplinas, departamentos, programas, servicios o unidades; así como los puntos clave del proceso de atención
Identificar puntos críticos de los procesos más importantes
9.- PFP EN LA METODOLOGIA RASTREADORA: Los PFP resultan en dos áreas de información 1.- Áreas de Enfoque Prioritarias (PFA) y 2.- Grupos de Servicio/Clínicos (CSG)
Los evaluadores utilizan los CSG’s para guiar su elección de trazadores individuales durante la evaluación en el sitio y los PFA’s para definir las áreas de enfoque iniciales
1.- La metodología rastreadora nace de la necesidad de enfocar los procesos de
auditoría en los sistemas de
operación críticos para la
calidad y la seguridad de los
pacientes.
11.- Auditoría en un Hospital General. Los servicios prioritarios son URGENCIAS Cirugía General, Ortopedia y Ginecología y obstetricia. El evaluador decide realizar el rastreador de paciente de el Sr. Gómez, de años, quien ingreso por el
servicio de urgencias, víctima de un accidente automovilístico, se le diagnóstico una fractura expuesta
de tibia y peroné y trauma abdominal cerrado. Se encuentra en su décimo día de hospitalización, se
le realizó una reducción abierta de la fractura por el servicio de ortopedia y una exploración abdominal
por el servicio de cirugía general. Ambas con anestesia general. La cirugía abdominal se complicó, le
transfundieron 2 paquetes globulares. El paciente estuvo 3 días en Terapia Intensiva. Actualmente
presenta una infección de la herida quirúrgica abdominal.
6.- Un rastreador de paciente individual “rastrea” las experiencias de un paciente dentro del sistema de cuidado a la salud.
4.- Se sigue el “rastro” de un paciente a través de los sistemas y áreas de un hospital
2.- ¿Qué es la metodología rastreadora? Metodología que permite a los evaluadores “rastrear” o “trazar” la experiencia de un individuo en su cuidado, tratamiento y servicios ofrecidos dentro de la organización
8.- PROCESOS DE ENFOQUE PRIORITARIO: Los evaluadores se enfocan en áreas importantes utilizando datos de varias fuentes, incluyendo el “Priority Focus Process” (PFP ó Procesos de
Enfoque Prioritario) para guiar actividades y dar seguimiento al cuidado, tratamiento y servicios prestados a los pacientes.
Esta actividad de seguimiento permite evaluar los sistemas y procesos de la organización que intervienen y pueden representar riesgos en el cuidado al paciente.
10.- La Metodología Rastreadora cuenta con dos tipos de seguimientos: Rastreadores Individuales Rastreadores del Sistema
Utilización de información
Administración de Medicamentos
Control de Infecciones
Seguridad de las Instalaciones
1.- REGISTRO (INSCRIPCIÓN)
No contar con sanciones de inhabilitación relacionadas con la prestación de servicios de atención médica impuestas por cualquier autoridad administrativa. (Regla de Decisión 1.4)
Contar con las Autorizaciones Sanitarias que correspondan a los servicios que brinda (Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsable Sanitario). (Regla de Decisión 1.1)
No tener procedimientos administrativos abiertos ante la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) o ante las autoridades de regulación sanitaria de las entidades federativas. (Regla de Decisión 1.3)
En el caso específico de los Establecimientos de Atención Médica de la Secretaría de Salud y de los Servicios Estatales de Salud que no cuenten con una Certificación previa, deberán aprobar en primer lugar la Acreditación como prestadores de servicios de salud que atienden a los beneficiarios del
Sistema de Protección Social en Salud.
Las organizaciones que cumplan los requisitos antes descritos, están en posibilidades de iniciar la Fase de Registro, la cual inicia cuando se reciben en el Consejo de Salubridad General los siguientes documentos:
Tener por lo menos un año de funcionamiento para establecimientos de atención médica que se evalúan con Estándares para Hospitales y para CAPCE y, al menos, cuatro meses de funcionamiento para Unidades de Hemodiálisis. El tiempo de funcionamiento, para el Proceso de Certificación se considera a partir de que comenzó a brindar atención a pacientes. [Acuerdo
CCEAM 28/25.07.2017/3SE]
a) Oficio de solicitud (ver instrucciones en la “Solicitud de Inscripción”)
b) Solicitud de Inscripción
c) Autoevaluación
d) Copia simple de las Autorizaciones Sanitarias correspondientes al establecimiento
Los que debe cumplir un establecimiento en función de lo dispuesto en la legislación aplicable vigente: la Ley General de Salud, sus Reglamentos y en las Normas Oficiales Mexicanas, (Módulo 1: Bases Estructurales). (Regla de Decisión 1.2)
Los relacionados con el diseño y la implementación de procesos y sistemas dentro del Modelo de Seguridad del Paciente del CSG. (Módulo 2: Bases de Diseño de Procesos la para Implementación del Modelo de Seguridad del Paciente del CSG).
Está enfocada en los datos generales de la organización, así como una Carta Compromiso en la cual se declara bajo protesta de decir verdad que toda la información que se presenta al SiNaCEAM es verdadera. Los datos generales de la organización le ayudan a la Dirección General Adjunta de Articulación (DGAA) a diseñar la evaluación (número de días/ número de evaluadores) y durante la fase de evaluación sirven de parámetro al equipo evaluador para confirmar congruencia y guiar la evaluación de los procesos (por ejemplo, si se declara que hay personal en formación, se evaluarán los procesos relacionados –ACC, COP, SQE-; y si se declara que no se cuenta con servicio de turismo médico se consignara como No Aplica –NA-; siempre y cuando se observe congruencia con la realidad y el contexto de la organización).
La Agenda de Evaluación contiene la programación de las actividades fundamentales que se llevarán a cabo y son las siguientes: 1.- Conferencia de Apertura por el Evaluador Líder.
2.- Presentación del contexto general de la organización y si corresponde, de la institución o corporativo al que pertenece.
3.- Evaluación del diseño de los procesos y sistemas acordes al Modelo de Seguridad del Paciente.
4.- Seguimiento de pacientes.
5.- Recorridos por las instalaciones.
6.- Evaluaciones de los Sistemas Críticos.
7.- Evaluación de los servicios subrogados.
8.- Evaluación del Sistema Organizacional de Calidad y Seguridad del Paciente.
9.- Evaluación de Procesos.
10.- Entrega del Reporte de Evaluación.
PERIODO ENTRE LA INSCRIPCIÓN Y LA EVALUACIÓN Durante este periodo de tiempo que cada organización puede transitar por diversos estatus, sin embargo, de manera general el establecimiento se encuentra “dado de alta en el SiNaCEAM”, es decir “en Proceso de Certificación”. El estatus de la organización se encontrará en la lista publicada en la página web. Durante este periodo los estatus que puede tener una organización son los siguientes: A) Inscrito: Dado de alta en el SiNaCEAM pero aún no se encuentra en coaching, es decir, no ha asistido a cursos o no ha solicitado o ha sido convocado a sesiones de apoyo*. B) Implementación Guiada: Organización que se encuentra en coaching por el SiNaCEAM, es decir tiene programada una serie de sesiones de apoyo, cursos o talleres para mejorar el diseño y/o la implementación del Modelo de Seguridad del Paciente. C) Programado: Organización que ya cuenta con una fecha específica en el calendario de actividades de la DGAA, para ser evaluada. D) En Trámite: Organización que se encuentra pendiente de Dictamen (en espera de que sesione la CCEAM) o en plazo perentorio de seis meses.
Primer dictamen
Segundo dictamen
No Certificar, Otorgando un PlazoPerentorio de 6 meses para mejorar la implementación del Modelo de Seguridad del Paciente del CSG y el cumplimiento de las Reglas de Decisión.
Certificar (por 1, 2, 3 ó 5 años dependiendo de la calificación general y el cumplimiento de las Reglas de Decisión Unificadas)
r
hola
No certificar (calificación general menor de 7) [Acuerdo CCEAM 7/28.03.2017/1SO]
Evaluaciones Aleatorias o Intencionadas
Confirmar el Certificado.
Revocar el Certificado.
Otorgar un Plazo Perentorio de 3 meses.
Una organización dada de alta en el SiNaCEAM puede salir del Proceso de Certificación sin haber sido dictaminada en las siguientes situaciones:
Abandona el Proceso de Certificación durante una sesión de apoyo
No acepta el Proceso de Evaluación
Baja definitiva del Proceso de Certificación (la organización deja de funcionar, ya no otorga servicios de atención médica)
La Continuidad es la fase del proceso en la cual las organizaciones, dependiendo de la etapa en que se encuentren (ALTA EN EL SiNaCEAM: en proceso de certificación, Certificado, en Plazo perentorio de seis meses, BAJA DEL SiNaCEAM: No Certificado, por iniciar el proceso por primera vez o por continuar ciclo de certificación) se capacitan para mejorar el diseño y la implementación de sus procesos, además de compartir las experiencias exitosas relacionadas con la implementación del Modelo de Seguridad del Paciente del Consejo de Salubridad General
sexto subsistema del SiNaCEAM
Propósito de dar seguimiento a las todas organizaciones, posterior a su Dictamen, para generar y fortalecer redes de impacto que impulsen la implementación del Modelo y en consecuencia del desarrollo de una Cultura de Seguridad del Paciente en las organizaciones; además de escuchar, valorar y tomar acciones efectivas para mejorar el Proceso de Certificación.
Las organizaciones con mejores calificaciones, que obtienen un Dictamen de Certificar por 5 años tienen la obligación de apoyar al CSG con la difusión de buenas prácticas y experiencias exitosas. [Acuerdos CCEAM-SE 3/10.01.17 y CCEAM-SE 3/31.01.17]
3.4, 3.5, 3.6 y 3.7 ESTRUCTURA Y CEDULA DE ESTÁNDARES DE CERTIFICACIÓN DE HOSPITALES.
Acciones básicas para la seguridad del paciente Metas Internacionales de Seguridad del Paciente MISP
Sistemas críticos para la seguridad del paciente
Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS)
Atencion centrada en el paciente
Gestion de la organizacion
2. Mejorar la Comunicacion efectiva
3.- Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
7. prevencion de erores quirurgicos
1. Identificacion correcta del paciente
6. Reduccion al riesgo por caidas
5. Reducción de infecciones
4. Seguridad en los procedimientos correctos
Uso de al menos 2 datos como nombre y fecha de nacimiento para diferentes procesos medicos
comunicacion completa y precisa para disminuir
errores
Implementacion de la doble verificacion en medicamentos de alto riesgo
implementacion de protocolo universal para reduccion de eventos adveros, centinelas y
cuasifallas
Realizar correcto lavado de manos e higiene sanitaria
evaluacion estandarizada de riesgo por
caídas
Prevenir errores de que sea correcta la cirugía, en el paciente correcto, y en el lugar del cuerpo correcto
Gestion de la informacion y comunicacion (MCI)
Gobierno, liderazgo y direccion (GLD)
Areas de enfoque:
1. Gestión de la Información
2. Agrupación,
Categorización y Análisis de
la Información
3. Gestión de la
Comunicación
4. Expediente Clínico
Areas de enfoque:
1. Gobierno de la
Organización
2. Liderazgo de la
Organización
3. Dirección de
Departamentos y Servicios
4. Ética de la Organización
Servicios auxiliares de diagnostico (SAD)
Anestesia y atencion quirurgica (ASC)
Atencion de pacientes (COP)
Derechos del paciente y de su familia (PFR)
Evaluacion del paciente (AOP)
Educacion al paciente y a su familia (PFE)
Acceso y Continuidad de la Atención (ACC)
Areas de enfoque:
1. Organización y Gestión
2. Sedación y Anestesia
3. Atención Quirúrgica
Areas de enfoque:
1. Atención para Todos
los Pacientes
2. Nutrición
3. Manejo del Dolor
4. Atención de Pacientes
en Etapa Terminal
5. Atención de Pacientes
de Alto Riesgo
6. Terapia de Reemplazo
Renal con Hemodiálisis
7. Salud Reproductiva,
Materna y Perinatal
8. Cirugía de Obesidad y
Enfermedades Metabólicas
9. Medicina
Complementaria:
Acupuntura
10. Turismo Médico
Areas de enfoques:
1. Servicios de Laboratorio
2. Servicios de Radiología
e Imagen
es un proceso que se realiza a fin de identificar en forma coherente las
necesidades y factores de
riesgos específicos de cada
paciente que pueden
impactar en el proceso de
atención
La educación se proporciona considerando cuatro perspectivas:
a) Basada en las
necesidades específicas de
cada paciente:
fundamentada en la
búsqueda
b) Basada en la condición
clínica del paciente
c) Organizacional: la
organización define que se
proporcionará al total de los
pacientes o a grupos, con
base en un análisis
d) Acorde al Modelo del
SiNaCEAM: Manejo Integral
de Cuidados Paliativos y
Fomento a la Lactancia
Materna
Areas de enfoque
1. El Modelo de Seguridad
del Paciente del SiNaCEAM
2. Evaluación Integral de
Riesgos y Problemas
3. Sistema de Notificación
y Análisis de Eventos
Relacionados con la
seguridad del Paciente
4. Estandarización de
Procesos
5. Indicadores
6.Rediseño de Procesos
7.Análisis de los Datos
8.Mejora
9. Capacitación
Areas de enfoques:
1. Derechos de los Pacientes
2. Consentimiento Informado
3. Investigación
4. Donación y Trasplante de
organos
Areas de enfoques:
1. Admisión en el
establecimiento
2. Continuidad de la
Atención
3. Alta y Seguimiento
4. Traslado de Pacientes
a otros
establecimientos
5. Transporte
Manejo y uso de medicamentos (MMU)
Prevencion y control de infecciones (PCI)
Gestion y seguridad de las instalaciones (FMS)
Competencias y capacitacion del personal (SQE)
Se deriva de 9 pasos a seguir:
1. Integración del modelo
2. Capacitación acerca del
sistema de medicación
3. Recursos del sistema
4. Selección y adquisición
de los medicamentos
5. Almacenamiento de los
medicamentos
6. Prescripción y
transcripción de los
medicamentos
7. Distribución, dispensación
y preparación de los
medicamentos
8. Administracion de los
medicamentos
9 Control
Se deriva de 5 pasos a seguir:
1. Integración con el modelo
2. Capacitacion acerca del
sistema de prevención y
control de infecciones
3. Recursos del sistema
4. Enfoque del sistema
5. Control del sistema
Se deriva de 12 pasos a seguir:
1. Integración con el Modelo
2. Capacitación acerca del
Sistema de competencias y
capacitacion personal
3. Recursos del Sistema
4. Definición de Funciones y
Privilegios
5. Reclutamiento y Selección
6. Asignación y Reasignación
del Personal
7. Orientación
8. Evaluación del Desempeño
9. Capacitación Continua
10. Salud y Seguridad del
Personal
11. Personal Clínico
12. Documentación de la
Información del Personal
Se deriva de 9 pasos a seguir:
1. Integración con el Modelo
2. Capacitación acerca del
Sistema de gestion y
seguridad del paciente
3. Protección de la
Organización
4. Materiales, Sustancias y
Residuos Peligrosos
5. Seguridad contra
Peligros relacionados a Fuego
y humo
6. Equipo y Tecnología
Biomédica
7. Servicios Prioritarios para
la Operación
8. Manejo de Emergencias
Externas
9. Vinculación con el
Programa Hospital Seguro
antes de: a) la administración de medicamentos b) la transfusión de sangre y hemocomponentes
c) la extracción de sangre y otras muestras para análisis clínicos
d) la realización de estudios de gabinete
e) la realización de cualquier otro tratamiento o procedimiento invasivo o de alto riesgo
f) la dotación de dietas
que consiste en: Escuchar completamente la indicación o el resultado por parte del receptor; Escribir (papel o medio electrónico) la orden o el resultado de laboratorio o gabinete por parte del receptor de la información;
Leer, por parte del receptor de la orden o el resultado del análisis, tal como lo escribió,
4. Confirmar por parte del emisor de la orden o el resultado, que lo que se ha anotado y
leído es exacto.
La doble verificación se realiza durante la preparación y la administración de, al menos, los siguientes medicamentos de alto riesgo: a) Electrolitos Concentrados.
b) Quimioterapéuticos.
c) Radiofármacos.
d) Insulinas.
e) Anticoagulantes.
El Programa Integral de Higiene de Manos se implementa en toda la organización e incluye, al menos: a) La monitorización de la calidad del agua (Cloro residual acorde a la legislación aplicable vigente)
b) Abasto de insumos necesarios para la higiene de manos.
c) Educación a pacientes y familiares.
d) Capacitación al personal y visitantes.
e) Monitorización, evaluación y análisis de los datos relacionados con la implementación.
Elementos Medibles de la MISP.5
1. Se ha definido un Programa Integral de Higiene de Manos que incluye a toda la organización.
2. El Programa incluye la monitorización de la calidad del agua y el abasto de insumos necesarios para la higiene de manos.
3. El Programa incluye la educación a pacientes y familiares.
4. El Programa incluye la capacitación al personal y visitantes.
5. El Programa incluye la monitorización, evaluación y análisis de los datos relacionados con la implementación.
6. El Programa está implementado en toda la organización.
1.- PFA AREAS DE ENFOQUE PRIORITARIAS; Son procesos, sistemas o estructuras en las organizaciones de cuidados a la salud que impactan significativamente en la calidad y seguridad del paciente. Existen 14 PFA’s que universalmente aseguran grandemente un cuidado seguro y de alta calidad. Durante la evaluación, los evaluadores ligarán éstos PFA’s con los temas de cumplimiento de los estándares para identificar áreas potenciales de enfoque
PFA: AREAS DE ENFOQUE PRIORITARIO:
2.- Grupos de servicio/ clínicos (CSG) Categorías de pacientes/ clientes o servicios existentes en la organización (Se seleccionan los más críticos o los prioritarios para la organización)
1.- RASTREADORES INDIVIDUALES: El evaluador “rastrea” el curso del cuidado proporcionado al individuo. A TRAVES DE PROCESOS SISTEMAS O EXTRUCTIRAS: CONTROL DE INFECCIONES, ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS, UTILIZACION DE INFORMACIÓN , ATENCIÓN, OTRO. = Oportunidades de evaluación de estándares relacionadas con el cuidado al individuo a través del proceso de atención (por ejemplo el proceso del consentimiento informado).
2.- RASTRAADORES DEL SISTEMA: Permiten a los evaluadores explorar temas relacionados y con la seguridad y calidad de la atención. A TRAVES DE PROCESOS SISTEMAS O EXTRUCTIRAS: CONTROL DE INFECCIONES, ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS, UTILIZACION DE INFORMACIÓN , ATENCIÓN, OTRO. = reflejan las oportunidades de evaluación de estándares referentes a la exploración del diseño de un sistema y los puntos representan cualquier elemento del sistema.
Estructura de la Cédula para Certificar Hospitales
Políticas de Certificación del Consejo de Salubridad General
Proceso de Auditoría
Plan Específico de Auditoría
1. Conferencia de Apertura
2. Presentación de la visión general de los servicios del hospital y plan de
mejora de la calidad y seguridad
3. Planeación del Equipo Auditor
4. Revisión de Documentos
5. Sesiones de Retroalimentación
6. Recorrido por las Instalaciones
7. Rastreadores de Pacientes
8. Rastreador del Sistema de Manejo de Medicamentos
9. Rastreador del Sistema de Control de Infecciones
10. Rastreador del Sistema de uso de la Información
11. Rastreador del Sistema de administración y seguridad de las instalaciones
12. Revisión y Calificación de Expedientes Clínicos cerrados
13. Sesión sobre Calificaciones y Educación del Personal
14. Sesión de Liderazgo
15. Reunión del Equipo Auditor
16. Preparación del Informe de Auditoría
17. Sesión de Clausura con directivos
Recomendaciones a Directivos
Anexos de Apoyo para la Auditoría
Anexo A Políticas, procedimientos y otros documentos por Apartados
Anexo B Formato para el Rastreador de Pacientes
Anexo C Formato para evaluar el Time-Out
Anexo D Formato para evaluar el Equipo de Reanimación Neonatal 12 Anexo E Formato para revisar los Planes de las Instalaciones
Anexo F Formato para la evaluación del Expediente Clínico
Anexo G Formato para la revisión de Expedientes de Personal
Anexo H Formato para evaluar Estructura, Procesos y Resultados en el Servicio de Hemodiálisis
Anexo I Formato para evaluar Estructura, Procesos y Resultados en
Rehabilitación
Anexo J Formato para evaluar Estructura, Procesos y Resultados en el
Servicio de Psiquiatría Anexo K Formato para evaluar Estructura Indispensable Hospitalaria
1.- Servicios de evaluación y cuidado 2. Comunicación 3. Credencialización / Competencias 4. Utilización de equipo 5. Control de Infecciones 6. Manejo de Información 7. Administración de medicamentos 8. Estructura Organizacional 9. Orientación y entrenamiento 10. Derechos y ética 11. Ambiente físico 12. Mejora de la calidad 13. Seguridad al paciente 14. Manejo de Personalundefined
