PACIENTE MASCULINO DE 56 AÑOS
Maneja moto desde los 20 años
Aumento de probabilidad de accidente de tránsito
Accidente de tránsito (05- 10/2017)
Lesión traumática
Trauma raquimedular
Fractura de apófisis transversas de C3-T2
Procedimiento quirúrgico
Reducción abierta T1-T2
Incisión línea media posterior y pedúnculos de vertebras por encima y debajo del nivel de la fractura
Tornillos proximales en dirección caudal para mejor brazo de palanca
Restaurar y mantenimiento de altura
Mayor estabilidad inicial
Cuidado no óptimo de la cirugía
Proceso no cumpla eficazmente con su función
Leve instabilidad del tronco
X Buen control del tronco
Afectación de los músculos erectores de la columna
Inclinación de tronco hacia el dado de la lesión
Alineación vertebral con balance en sagital
LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL
Lesión preganglionar completa mixta
Avulsión completa desde la médula espinal (C3-T1)
No existe cabo proximal de la raíz nerviosa en conexión con la médula
No hay posibilidad de restaurar si función a pesar de que sea reinervado
Interrupción del estímulo nervioso
Degeneración walleriana de axones
Placa motora y sensitiva con desinervación
No hay estímulos nerviosos hacia los músculos de la inervación
Afectando la capacidad motora y la sensibilidad de los mismos
C5
Nervio axilar
Deltoides
Abducción de hombro
Redondo menor
Nervio supraescapular- infraespinoso
Rotación externa del hombro
C6
Nervio músculo- cutáneo
Bíceps - Braquial
Flexión de codo
Nervio radial
Braqurioadial
Extensor radial largo de carpo
Extensión de muñeca
Supinador
Supinación del antebrazo
C7
Nervio radial
Tríceps
Extensión de codo
Extensor radial corto del carpo
Extensión de la muñeca
Extensor común de los dedos
Extensión de la art. metacarpofalángica de los dedos
Nervio mediano
Pronador redondo
Pronación del antebrazo
Flexor radial del carpo
Flexión de muñeca
C8
Nervio ulnar
Flexor ulnar del carpo
Flexión de la muñeca
Flexor profundo de los dedos
Flexión de los dedos largos
Interóseas dorsales y palmares
Extensión de la art. interfalángica de los dedos
Aductor del pulgar
Abducción y aducción del pulgar
T1
Nervio mediano (Interóseo anterior)
Pronador cuadrado
Pronación del antebrazo
Flexor largo del pulgar
Flexor del pulgar
Atrofia muscular
Fibrosis permanente
DESEMPEÑO MUSCULAR
RANGO DE MOVMIENTO
INTEGRIDAD SENSORIAL
Monoplejia del miembro superior derecho
Alteración en líneas miofasciales
Acortamiento de línea lateral derecha
Flexión lateral del tronco del lado derecho
Alteración de línea espiral derecha
Desplazamiento de la cabeza con respecto al tórax hacia lado derecho
Posición de hombro por delante del otro
Lateralización e inclinación del centro de gravedad
Mal descarga de peso en las extremidades inferiores
Aumentando la probabilidad de caída
BALANCE
Pendulación del cuerpo durante la marcha
MARCHA
Desplazamiento de la caja torácica en relación con la pelvis
Rotación del tronco
Acortamiento de línea frontal superficial y profunda
Afectación de la fascia esternal
Recto abdominal tira hacia abajo la caja torácica
Hundimiento de costillas
Restringir la respiración
Disminución en la estabilidad del tórax
Disminución en la expansión- relajación en la respiración
Centro tendinoso del diafragma y músculos accesorios de la respiración
POSTURA
Alteración de cadenas musculares
Acortamiento de cadena cruzada izquierda
Inclinación de la cabeza hacia derecha
Mecanismo de compensación
Inclinación de cabeza a izquierda
Elevación de la pelvis en la do derecho
Disrupción de los axones y neuronas presentando un daño a nivel vascular de la médula
Microhemorragias en la materia gris
Inflamación que ocupa canal medular en nivel de lesión
Edema medular sobre pasa la presión capilar venosa, produce isquemia secundaria
Autorregulación del flujo provoca hipotensión
Liberación de sustancias tóxicas de las membranas neuronales
Necrosis de neuronas vecinas
Hipoperfusión desde sustancia gris hasta blanca
Shock medular
Desaparición de la función refleja de la médula por debajo del nivel de la lesión
INTEGRIDAD REFLEJA
INTEGRIDAD DE NERVIOS CRANEALES Y PERIFÉRICOS
LESIÓN DE NERVIO RAQUIMEDULAR
C3 - C4
Nervio frénico
Diafragma
PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA (2020)
Alteración de 2tercios de la ventilación minuto en reposo
1tercio en proceso pasivo sin gasto de energía debido al retroceso elástico del tejido pulmonar sobre la pared torácica
Ausencia en la disminución de fuerzas para expandir la caja torácica
Mecanismo de compensación
Reclutamiento motor de los músculos de intercostales externo y hemidiafragma
Ineficientes para sostener parámetros fisiológicos
Movimiento paradógico
Desplazamiento hacia arriba del hemitórax afectado durante la inpiración
Aumento de la presión pleural en zonas medias e inferiores
Menor resistencia del movimiento del pulmón
Colapso de estas zonas
ATELECTASIA
Disminución de la distensibilidad pulmonar
Disminución del volumen pulmonar
Alteración del ciclo respiratorio --> Volúmenes más bajos en curva de presión volumen
Aumento del gasto energético
Disnea
Respiración menos eficiente
Alteración en la relación V/Q
Disminución de la capacidad vital
Aumento del trabajo respiratorio
Incapacidad de expansión del pulmón para captar el oxígeno
VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
CAPACIDAD AERÓBICA
Cervicotomía Lateral Longitudinal
Incisión bronde anterior del músculo ECM --> Mastoides a esternón
Observar el compromiso vascular
Cicatriz post-quirúrgica
Compresión mantenida
Hipertensión abdominal brusca e intensa
Paciente contenga la respiración
Contraiga los músculos de la pared abdominal
Aumento de presión en la cavidad abdominal descargada en cara inferior del diaframa
Diminución de la presión den cavidad torácica
Alteración en los gradientes de presión
Desgarro diafragmático
Pequeño calibre
Vísceras abdominales de desplacen al tórax
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
Molestias pleurales
Disnea
Angor (Angina de pecho)
Palpitaciones
Molestias abdominales
Incapacidad al diagrama afectado a realizar su función de manera óptima
Deteriore de función pulmonar
Alteración de la mecánica respiratoria
Diminución del volumen respiratorio forzado
Disminución de la compliance de la pared torácica
Exacerbación de los síntomas
PLICADURA DIAFRAGMÁTICA DERECHA CON MALLA + TORACOTOMÍA (13-09/ 2022)
Incisión en pared torácica anterior a nivel de 6ta costilla
INTEGRIDAD TEGUMENTARIA
Plegar el diagrama
Descenderlo y colocarlo en posición de máx inspiración + MALLA
Buscando adecuada expansión torácica
Aumento de volúmenes y flujos pulmonares
Mejorando la función muscular respiratoria
Disminución de la compresión pulmonar
Estabilización de la base del tórax y mediastino
Normalización de la mecánica ventilatoria
Aumento de instancia Hospitalaria por post- operatorio de la cirugía
SÍNDROME DE DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO
Sistema músculoesquelético
Reducción de la descarga y actividad neural
Desuso
Pérdida significativa de masa muscular y de la producción de la fuerza
Cambios persistentes por instancia prolongadas en la actividad neuromuscular y en la carga mecánica
Respuestas adaptativas
Desequilibrio crónico entre síntesis de proteínas musculares y tasa de descomposición
Inicio rápido del proceso de atrofia muscular
Alteraciones en la velocidad de conducción nerviosa 5-10%
DESEMPEÑO MUSCULAR
Afectación metabólica
Menos capacidad oxidativa de la mitocondria
Baja tolerancia al déficit de oxígeno
Mayor dependencia del metabolismo anaeróbico
Fatiga muscular más anticipada
Alterando la contracción muscular, potencia y resistencia
Músculos de la región del tronco
Efecto pulmonares
Reposo prolongado en cama
Cuerpo en posición supina afecta la movilidad y por ende el volumen corriente
Patrón restrictivo
Disminución del movimiento de la caja torácica
Limitación en la movilidad de las articulaciones costo- esterenales y costo- vertebrales
Incremento de la deficiencia mecánica
Comprometiendo la capacidad funcional respiratoria
Desequilibrio en la relación aporte- consumo de O2
Limitando al paciente a la hora de cumplir demandas fisiológicas y del medio ambiente
Presión de los órganos abdominales que se desplazan hacia el tórax
Mayor tendencia al atrapamiento de moco en la zona inferior del árbol bronquial
Compromiso del barrido mucociliar
Aumento del espesor de la capa mucoide
Mayor dificultad para la movilización de secreciones
Disminución de la luz bronquial
Aumentando el trabajo respiratorio
Respiración superficial
Alteración del trabajo respiratorio
Capacidad vital forzada
PACIENTE MASCULINO DE 91 AÑOS
Probable resultados de cambios progresivos de la pared arterial
Antecedentes
Hipertensión Arterial
Acelera el proceso degenerativo normal de la capa media
Proceso complejo y dinámico
Remodelado irreversible del tejido conectivo
Estrés oxidativo
Eritrocitos y neutrófilos en zona luminal
Liberación de hierro y mieloperoxidasa
Estrés oxidativo
Disminución de la biodisponibilidad de oxígeno en la pared arterial
Incremento de
Disminución del grosor de pared arterial
Menor contenido de CMLV en la media
Nivel elevado de respuesta inmune inflamatoria en la adventicia
Respuesta inmune inflamatoria
Degradación de las componentes de matriz extracelular
Degradación de solubles
Actuar como agentes quimiotácticos
Promover la inflitración de macrófagos
Aumento de niveles de reclutamiento de interleucina
Facilitar el reclutamiento de leucocitos
Apoptosis de las células musculares lisas vasculares
Reducción en el contnido de la CMLV que mueren por apoptosis
Efecto compensatorio
Gran deposición de colágeno
Incrementa la progresión de muerte celular
Debilitamiento de la pared vascular
Proteólisis
Activación de diversas proteasas
Plasminia, elastasa, catepsinas y metaloprotepinas
Degradación del las fibras de elastina
Pérdida de las propiedades elásticas de la pared arterial
Dilatación arterial
Impedimento para la recuperación del díametro arterail normal después de cada pulsación
Remodelado irreversible del tejido conectivo
CAMBIO ANEURISMÁTICO
Pérdida de las propiedades mecánicas del segmento desviado
Distribución desigual de fuerzas de cizallamiento durante la sístole
Pared más fina con diámetro progresivamente mayor
Aumenta la tensión local de la pared
Pared aórtica no logra soportar la tensión de la pared arterial
La tensión de la pared aumenta porque la presión arterial expande la pared hacia afuera
La expansión es resistida por las fuerzas tensiles de la pared
El aneurisma actúa como un vaso de pared adelgazada y desarrolla fuerzas tensiles longitudinales y tangenciales
Fuerza directamente proporcionales al diámetro e inversamente proporcionales al grosor de la pared del aneurisma
Aumento de tensiones al aumento del diámetro y disminuyen al aumento de grosor en la pared
Alteración en la geometría del aneurisma
Tensión en el aneurisma no sea homogénea
RUPTURA DE ANEURISMA ABDOMINAL
Manifestaciones clínicas
Dolor agudo lancinante --> Intensidad máxima al inicio y que generalmente se inicia en región interescapular y mirar al grado de ruptura
DOLOR
Hemorragía
Pérdida externa de sangre 15-25%
Activación sistema simpático-adrenérgico
Volumen Intravascular
Presión intravascular
Estimulación de cuerpos catorídeeso
Manda señal por medio de nervios simpáticos
FC
Mantener el retorno venoso
CONTINUACIÓN DE LA HEMORRAGÍA
Menor eficacia del sistema
última trincera
Estimulación excesiva del SNA para evitar hipoxia severa
Respuesta nula
Vasoconstricción solo a nivel periférico
Redistribución de la sangre hacía órganos y cerebo
Menor flujo sanguíneo en los diversos órgans
Piel
Palidez- hipotermia
Activación del SAAA
Perfusión renal
Activación de cascada
Vasocontricción arterial
Secreción de ADH
Absorción de H2O
Con el fin de disminuir la cantidad de agua que se pierde
RESULTADO INEFICIENTE
Aumento del tiempo de hemorragía
Absorción de grandes cantidades de líquido en el intestino
Paso del mismo de intersticio a zona intravascular
Progresión de Shock
Circulo visioso
RV
GC
PA
Perfusión en los tejidos (Hipoxia tisular)
Producción de ácidos
-Ácido Láctico
-Ácido carbónico
Disminución de pulsos periféricos
CIRCULACIÓN
Deterioro cardíaco
Bombea de 300-400% más sangre para mantener la oxigenación tisular
Corazón requiere mayor cantidad de O2 y de ATP
Isquemia
Necrosis
GC
Retroalimentación positiva de esta de Shock
SHOCK HIPOVOLEMICO
Menor aporte de O2
Disminución del flujo sanguíneo
Isquemia cerebral
Inactividad del centro vasomotor
Vasodilatación
Fracaso vasomotor
Flujo + lento
Éstasis sanguíneo
Aglutinación local de sangre
Acidificación de la sangre
Aumento de liberación de acidosis ácido láctico y carbónico
Formación de coágulos
Isquemia
Estrés metabólico
Radicales libres
Sustancias --> Serotonina e histaminas
Leucocitos
Disminución de flujo en el intestino
Disminución de volumen esplénico
Liberación de enterocitos --> Isquémia
Liberación de endotoxinas
Aumento de metabolismo celular
Retroalimentación positiva
Bomba sodio potasio
Potasio se queda intracelular
Agua pasa de inter a extracelular
Edema
Disminución de flujo en el pulmón
Alteración de membrana alveolo capilar
Mal funcionamineto del intercambio gaseoso
VENTILACIÓN, RESPIRACIÓN E INTERCAMBIO GASEOSO
Etapas finales de Shock
Disminución de nutrientes
Aumento de permeabilidad capilar
Circulo vicioso
Glandula suprarenal
Liberación de catecolaminas en ME
Estado de estés y dolor en el paciente
FC
Vasoconstricción de arterias y venas
Aumento de GC
Mantener estable
Gasto cardíaco
RVP
Indicación para realización de procedimiento quirúgico
Apertura abdominal completa
Sustitución de aorta abdominal
Resección y reemplazo de la aorta incluyendo el sitio de desagarro con injeto
Derivación aorto-iliaco
Derivación arterioarterial de aurícula izquierda a arteria femoral izquierda
Bomba circular conectado a intercambio de calor
Disminuir el sangrado intra y post operatorios
INTEGRIDAD TEGUMENTARIA
Estancia prolongada en UCI
SÍNDROME DE DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO
Sistema musculoesquelético
Reducción de la descarga y actividad neural
Desuso
Pérdida significativa de masa muscular y de la producción de la fuerza
Cambios persistentes por instancia prolongadas en la actividad neuromuscular y en la carga mecánica
Respuestas adaptativas
Desequilibrio crónico entre síntesis de proteínas musculares y tasa de descomposición
Inicio rápido del proceso de atrofia muscular
Alteración en la velocidad de conducción nerviosa 5-10%
Afección metabólica
Menos capacidad oxidativa de la mitocondrio
Baja tolerancia al déficit de oxígeno
Mayor dependencia del metabolismo anaeróbico
Fatiga muscular más anticipada
Alteración de la contracción muscular, potencia y resistencia
Músculos de grandes del cuerpo con proceso más rápido que los pequeños
DESEMPEÑO MUSCULAR
Efectos pulmonares
Reposo prolongado en cama
Cuerpo en posición supina afecta la movilidad y por ende el volumen corriente
Patrón restrictivo
Desequilibrio en la relación aporte- consumo O2
Limitación al paciente a la hora de cumplir demandas fisiológicas y del medio ambiente
CAPACIDAD AERÓBICA
Presión de los órganos abdominales que se desplazan hacia el tórax
Disminución del movimiento de la caja torácica
Limitación en la movilidad de las articulaciones costo-esternales y costo- vertebrales
Incremento de la deficiencia mecánica
Compromiso de la capacidad funcional respiratoria
Mayor tendencia al atrapamiento de moco en la zona inferior del árbol bronquial
Compromiso del barrido mucociliar
Aumento del espesor de la capa mucoide
Mayor deficiencia para la movilización de secreciones
Disminución de la luz bronquial
Aumento del trabajo respiratorio
Respiración superficial
Alteración del trabajo respiratorio
VENTILACIÓN, RESPIRACIÓN E INTERCAMBIO GASESOSO
Efectos tegumentarios
Posición prolongada en cama
Presión sobre prominencias óseas o cartillaginosas
Trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular
Pérdida de sensibilidad superficial
Limitación en la movilidad (viscoelástica) de la piel
Aumento de riesgo de úlceras por presión
INTEGRIDAD TEGUMENTARIA
Necesidad de mantener vía aérea respiratoria abierta
Suministra oxígeno
Medicación
Anestesia
Requerimiento y necesidad de intubación y ventilación mecánica durante la cirugía
No se realiza adecuado destete al finalizar el procedimeinto por inestabilidad hemodinámica
1er día de VM invasiva
VM con modo de excelencia para manejo de choque hipovolémico
Ventilación con control de volumen
Mantener saturación de 02 arterial adecuado
Afectaciones inducidas por el ventilador mecánica
De la capacidad contráctil de los músculos espiratorios
Disfunción de bomba respiratoria
Disminución de fuerza inspiratoria
Desventaja mecánica del tórax
VC
Hipoventilación e hipercapnia
VR, VRI, VRE y capacidades pulmonares
VENTILACIÓN, RESPIRACIÓN E INTERCAMBIO GASEOSO
Sobreasistencia ventilatoria o carga insuficiente
Esfuerzo espiratorios insuficientes causado por una soporte ventilatorio excesivo
Ausencia de niveles bajos de esfuerzos respiratorios
Aparición de atrofia muscular por desuso
Cambios estructurales y funcionales
Disfunción metabólica
Alteración en el estrés oxidativo mitocondrial
Degradación proteica a nivel muscular
Disminución del diámetro de las fibras musculares
Disminución de la capacidad de general fuerza y resistencia a la fatiga
DESEMPEÑO MUSCULAR
Acumulación de secreciones en cavidad orofaringea
Eficiencia en el transporte de oxígeno
Trabajo respiratorio
Uso de músculos accesorios
Pérdida de la eficiencia mecánica ventilatoria
Diámetro de las vías aéreas
Enlentecimiento del batido ciliar
Obstrucción del flujo aéreo
Alteración dela homeostasis de las células vasculares
Reducción en la expresión de proteinas de proteínas eslastogénicas
Edad avanzada
Infecciones
Salmonela
Anormalidades del tejido conectivo
Síndrome de Ehlers -Danlos
Resumen