APARATO CARDIOVASCULAR, RESPIRATORIO, DIGESTIVO.

GENERALIDADES

Para examinar el abdomen el paciente debe estar en decúbito doral (posición supina), la cabeza sobre la almohada, las piernas extendidas y las manos a los lados del cuerpo.

El medico se ubica a la derecha con una iluminación transversal que acentúe los desniveles.

El abdomen se divide en 9 regiones delimitadas que son:

Epigastrio

Mesogastrio

Hipogastrio

Flanco derecho y izquierdo

Hipocondio derecho y izquierdo

Fosa iliaca derecha y izquierda

Inspección estática

Se debe observar la forma del abdomen que en condiciones normales es plano en la parte superior y levemente abovedado en la inferior

En personas delgadas puede observarse latidos sobre todo en el epigastrio que corresponden a la aorta de igual manera se pueden observar algunos movimientos peristálticos centrales de corta duración correspondientes al intestino delgado.

Las viceromegalias y los tumores pueden provocar abovedamiento asimétricos.

En el desnutrido la forma es cóncava con la pared francamente hipotónica y pliegues abundantes.

abovedamientos pueden ser producidos por una dilatación gástrica aguda o de algún sector del intestino delgado.

PIEL

en la piel del abdomen se separa de modo especial en la existencia de la circulación colateral, cicatrices por cirugías y estrías atróficas por distensión previa de la piel o por algún síndrome de Cushing.

Se observa el bello pubiano de forma triangular en las mujeres y romboidal en los hombres.

OMBLIGO

puede encontrarse desplazado por retracciones de la pared o por tumores intraabdominales, puede ser haciendo de heridas o de metástasis de tumores intraabdominales en forma de nódulos.

Inspección dinámica

Se solicita al paciente que realice una inspiración profunda (inflar el abdomen) y luego que chupe el abdomen.

Estas maniobras pueden poder en evidencia heridas, una hepatomegalia o esplenomegalia y la incapacidad de realizarlas es indicativa de inflamación pleural o peritonitis.

Paciente aumente su presión intraabdominal al elevar la cabeza con oposición o elevando las piernas para que exista una contracción abdominal.

Es un método sencillo se realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobre la pared abdominal con el paciente respirando lentamente o en apnea

SONIDOS

Ruidos hidroaereos

Soplos

Frotes

Murmullo venoso

Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada golpe (sin rebote), que suele ser único a diferencia del tórax donde se aplican 2 golpes y se lo hacen con rebote.

Se percute de arriba hacia abajo en forma radiada comenzando desde el apéndice xifoides hasta el hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas iliacas.

Su sonoridad no es homogénea, pues varia en distintos segmentos del intestino.

Con la percusión, se delimitara el espacio semilunar de Traube, normalmente es timpánico y son causas de matidez del espacio de traube.

El incremento del contenido gaseoso genera aumento del timpanismo, mientras que la presencia de líquido, tumoraciones o viceromegalias.

La maniobra de onda ascítica se realiza con ambas manos una de ellas se apoya sobre un flanco sobre un pulmón en dirección intra umbilical.

La otra mano percute el flanco opuesto con la punta de los dedos y si existe la presencia de ascitis la mano apoyada recibirá una onda de líquido.

Es la técnica más importante para la semiología del abdomen

Debe realizarse suavemente con las manos tibias, buscando la colaboración y la confianza del paciente, es digital y en ocasiones la palpación bimanual una mano es activa y la otra ubicada a poca distancia cumple funciones de relajación de la pared.

Palpación superficial

Incluye la maniobra conocida como mano de escultor de Merlo, la maniobra del esfuerzo y la exploración de la tensión abdominal de los puntos dolorosos abdominales de la presencia de heridas y eventraciones.

Maniobra de mano de escultor de Merlo

Es la maniobra con la que comienza la palpación del abdomen, se realiza pasando la mano derecha en forma plana sobre toda la superficie abdominal y permite la relajación de la pared

Hace posible detectar abovedamientos localizados que deben deberse a una tumoración, también explora temperatura, y el trofismo de la pared.

Maniobra del esfuerzo

Se utiliza para hacer diagnóstico diferencial de una tumoración respecto a su localización parietal o intraabdominal

Se pide al paciente que levante la cabeza o las piernas para contraer los músculos rectos anteriores

Tensión abdominal

Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen paralela a la línea media con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente.

Se deprime la pared abdominal con movimientos rítmicos de flexión a nivel de las articulaciones metacarpofalangigas.

Se distingue

chapoteo

bazuqueo

Puntos dolorosos abdominales

Aquí la presión digital ocasiona dolor poniendo en evidencia el peritoneo visceral de una visera comprometida por un proceso inflamatorio y puede representar el estado inicial de un cuadro peritonítico.

Palpación profunda

Tiene por objetivo conocer las viceras huecas y solidas normales este examen también incluye la palpación del latido aórtico, permite el reconocimiento de las visceromegalias y las tumoraciones abdominales

Maniobra de Minkowski

Maniobra de Yódice

Maniobra de deslizamiento de Glenard

En el caso de la maniobra bimanual se colocan los dedos adosados y los índices por encima entrecruzados, entonces se hunden los dedos y ese flexiona.

Normalmente no se palpa y en ocasiones en el cáncer gástrico se pude palpar una tumoración en el epigastrio

Intestino delgado

La palpación es necesaria para encontrar hallazgos de la inspección como son hendiduras y las eventraciones.

Palpación manual o simple

El medico se sitúa a la derecha del paciente mirando hacia el con la mano derecha algo oblicua y el talón apoyado suavemente.

. En ocasiones se percibe un aumento de tensión pero no se encuentra el borde en la inspiración profunda

Otra maniobra para palpar el hígado es la mano de cuchara

Palpación bimanual

En la maniobra de Chauffat se colocan los dedos índices y medio de la mano izquierda con el pulgar en oposición formando por las 2 últimas costillas

Aquí la otra mano genera una serie de impulsos0020hacia arriba para percibir un peloteo hepático.

Se debe mirar con luz oblicua tratando de observar una formación ovoide que desciende en la inspiración.

Para palpar la vesicula se usan las mismas maniobras que para el hígado en caso de que se palpe hay q buscar su movilidad que se amplía en sentido lateral y poder apreciar su grado de sensibilidad las técnicas más usas son; Maniobra de Murply

Palpación en decúbito dorsal

Con el paciente en decúbito dorsal el examinador se ubica a la derecha del paciente palpa desde FID hacia arriba e izquierda, con la mano casi plana se hunde suavemente y se le pide al paciente que realice inspiraciones profundas.

Con el examinador a la izquierda del paciente de realiza la maniobra del enganche con técnica bimanual o manual.

Palpación en decúbito intermedio lateral

Maniobra de Naegueli

Se utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudas que la palpación del polo del bazo, se ubica al paciente intermedio lateral derecho a 15 grados y el examinador mantiene una posición apoyando su rodilla derecha sobre la cama y contra la región lumbar del paciente

Las manos también pueden tocarse en forma invertida y usar la mano derecha en cuchara

Maniobra de Merlo

El paciente en la misma posición el examinador se mantiene sentado en la cama mirando hacia los pies del paciente y en contacto con su espalda.

Con la mano izquierda se levanta la pared del abdomen desde FID facilitando la relajación de la pared abdominal y el descenso del bazo.

Falta de aire, manera inconsciente y automática

Disnea de esfuerzo

muscular o la tensión emocional.

DOLOR

Características

Se percibe sobre la zona retroesternal,

su intensidad es variable

se propaga al borde cubital del brazo

antebrazo y mano

Así como en la mandíbula en ausencia de dolor retroesternal. También es común en el medio del pecho.

DOLOR PERICÁRDICO

DOLOR AÓRTICO

DOLOR CON EL ESFUERZO

DOLOR POR REPOSO

síndrome del dedo azul

azul el dolor isquémico de reposo se localiza en el sector comprometido (uno o más dedos del pie) que aparece frio, cianótico y puede desarrollar necrosis en forma flictenas hemorrágicas.

Dolor abdominal de origen isquémico:

Con mayor intensidad en el epigástrico, cuando se presenta en reposo en especial en de infarto de miocardio, puede simular una afección vesicular

Clasificación

Angina estable:

El dolor presenta las características clásicas y no varia en forma sustancial en relación con el número, intensidad y duración en los últimos meses de enfermedad

Angina inestable

Angina de pecho de reciente comienzo

Angina de pecho progresivo

Sindrome coronario intermedio, insuficiencia coronaria aguda, infarto inminente o estado de mal anginoso

Angina posinfarto agudo de miocardio.

Infarto de miocardio:

Factores desencadenantes del dolor

por un aumento de la demanda de oxigeno por parte de las fibras miocárdicas sometidas a un trabajo mas intenso. (isométricos o isotónicos)

Disnea de reposo

Durante el reposo físico y mental

Factores responsables de la atenuación o desaparición:

Fármacos actúan de manera opuesta el trabajo cardiaco, por consiguiente, el consumo de oxígeno

reposo físico y mental

reducción del retorno venoso. nitrito de amilo

disminución de la resistencia arteriolar. betabloqueantes

disminución de inotropismo y frecuencia cardiaca.

Disnea continua

Permanente

Disnea paroxística

Brusca y episódica. puede presentarse en una cardiopatía como manifestación de insuficiencia cardiaca incluyendo edemas periféricos.

Disnea cardiaca

Nunca es estable, cuando progresa, debe permanecer sentado, aun durante el examen medico para poder respirar Ortopnea

Disnea de origen respiratorio

sedente, y atenúa con el decúbito platipnea y vasodilatación marcada de arteriolas pulmonares.

El tromboembolismo pulmonar

puede dar lugar a todos los tipos de disnea. Si el compromiso del árbol pulmonar es mayor, la disnea es permanente como consecuencia de la hipoxemia creada por un trastorno en el equilibrio ventilación perfusión

La neurosis cardiaca

aparece en individuos con base neurológica o hipocondriaca por causas familiares vigilando la presencia de cualquier alteración como cambios en la respiración, alergia precordiales o palpitaciones.

Ataque o crisis de pánico

engloba dentro de los trastornos de ansiedad “Síndrome de la Costa”- obedece una hiperventilación por taquipnea y disnea suspirosa.

Disnea o respiración periférica

Periodos de apnea con otros de hiperpnea, entre una fase y otra es gradual y progresiva “Respiración de Cheyne – Stokes”

Palpitaciones

¿Cómo son las palpitaciones?

Se debe preguntar si son rápidas, lentas, regulares o irregulares.

Las palpitaciones rápidas e irregulares sugieren que la fibrilación auricular es la causa; con menos frecuencia se debe a la taquicardia o un aleteo auricular con respuesta ventricular.

Examen físico

Examen durante el episodio

Determina el tipo de arritmia: taquicardia regular con QRS angosto y ancho, taquicardia irregular con QRS angosto y ancho.

Examen fuera del episodio

Presencia de un intervalo PR corto y onda delta puede establecerse el diagnostico de síndrome de Wolff-Parkinson-White.

¿Cómo comenzaron?

Comienzo abrupto sugiere que la causa es una taquicardia paroxística.

¿Cómo finalizaron?

Terminación abrupta sugiere también una arritmia paroxística.

El edema originado por enfermedades del aparato cardiovascular, se basa a la insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia crónica.

Se halla en cardiopatías congénitas con shurt invertido central. Se puede encontrar cianosis central de causa cardiaca, cianosis mixta, la cianosis diferencial, cianosis central respiratoria, cianosis periférica.

Actitud, decúbito y postura

El reconocimiento de estas en el paciente suelen ser muy orientadores de la situación clínica cardiovascular.

La disnea por causa cardiaca se atenúa en posición de semi fowler y es mayor el paciente debe estar en posición fowler.

En los derrames pericárdicos de gran magnitud el paciente se observa la posición plegaria mahometana para aliviar el dolor y disnea.

Habito constitucional

Se ha vinculado con una predisposición a sufrir determinadas enfermedades, sobre todo a causa genotípicos.

Peso

La obesidad es los cardiópatas es un factor desfavorable, designa por muchos factores el síndrome de Pickwick.

COLORACION DE LA PIEL Y LAS MUCOSAS

La palidez

Producida por una vasoconstricción cutánea, en donde generalmente la palidez por anemia usualmente en las mucosas

Cianosis

Cianosis o coloración azulada se debe a un exceso de hemoglobina reducida en el lecho capilar. La cianosis periférica es fría debido a la menor y lenta circulación cutánea, con lo cual tiende atenuarse debido al efecto de la gravedad, por el calentamiento ambiental y del área examinada.

Ictericia

Color amarillento en la piel, mucosas, escleróticas y ciertos tejidos que sean ricos en elastina por el aumento de la billirrubinemia en altas cantidades, por lo que existe un valor semiológico en cardiología.

Edema

Aumento de líquido intersticial, cercano a 5 litros sin que exista evidencia de cualquier signo de edema.

Endocarditis Infecciosa

Signo de Musset

Presencia de movimientos sincrónicos con actividad cardiaca, secundarias a afecciones que producen un aumento de la presión diferencial, como la anemia crónica, fiebre, insuficiencia valvular aortica.

Signo de Mazza

Hallazgo poco frecuente, acompañado por una adenopatía preauricular o cervical complementado al Signo de Romañana.

Las alteraciones del puso arterial está relacionado al trayecto superficial de troncos en magnitud de las carótidas primitivas y subclavias toda vez que surge el desarrollo del cayado aórtico

Pulso Arterial

Examen de Pulso Arterial

Anatomia de la Arteria

En el momento que el flujo arterial desciende a cierto nivel ya no se perciben los latidos ni las arterias ocasionando un grado de esclerosis mayor

Causas de Taquifigmia

Se presenta cuando existe un consumo de cafeína, infusiones de te, chocolate, y fármacos que presenten acción adrenérgica aumentada en relación a la frecuencia cardiaca

Causas de la Bradifigmia

Aparece en vagotomicos o deportistas, considerado como un signo de hipotiroidismo, síndrome de hipertensión, ictericias

Regularidad

El pulso es irregular cuando el intervalo tiene una variación, esto hace que genere un llenado diastólico diferente, con frecuencia se observa en la arritmia respiratoria como es el caso de la fibrilación auricular y el ritmo caótico

Amplitud

Amplitud Aumentada

Pulso Magnus generado en el caso de que el gasto sistólico se aumenta en una aorta vaciada por el reflujo.

Signo de Martillo d Agua

Semejanza al golpe percibido para ser útil para certificar un pulso saltón en el caso de que la regurgitación sea leve o moderada.

Amplitud Disminuida

Los parvus o pulsos pequeños dependen de la presión diferencial disminuida a expensas de una presión sistólica baja.

Igualdad

Son pulsaciones iguales al demostrarse que existe igual amplitud, es habitual que los pulsos desiguales obedezcan a cualquier tipo de irregularidad

Tensión

Resistencia de la arteria al comprimirse por el dedo proximal con el fin de atenuar la onda de presión pulsatil de modo que deje de ser percibida por los dedos pulsátiles

Forma

En el caso del primer pulso cada onda pulsátil tiene una hendidura lo cual simula ser doble

El pulso en la iglesia de campaña usualmente es característico de las miocardiopatías hipertróficas obstructivas.

El pulso dicroto consiste en la palpación de la onda dicrota fisiológica que usualmente en mayor aumento esta presentada en arterias distales con predominio de capa muscular.

Simetría

Se debe explorar en puntos que sean accesibles al examen físico, tanto en cabeza, cuello, extremidades, complementada con la auscultación de la arteria carótida y femorales.

Tensión Arterial

Presión Sistólica

Mayor valor obtenido de la eyección ventricular, coincide por el paso de la onda con el lugar de registro.

Presión Diastólica

Observada en la diástole y coincide al final con esta, se obtiene antes del pasaje de cada onda.

Presencia de Fiebre en un lapso mayor a 15 días junto a la presencia de un soplo cardiaco de reciente aparición, o un cambio persistente de uno.

Infarto de Miocardio

Presencia de fiebre debido a necrosis con una estrecha relación entre el tamaño y la intensidad que hace referencia a la duración térmica.

Pericarditis Epistenocardica

Aparece en un lapso tardío a la fiebre de la necrosis miocárdica, ocurre fiebre de mayor intensidad y tiene una duración de 3 a 4 semanas.

Infarto de Pulmón

Común y único que tiene la presencia de febrícula persistente, presentado en pacientes que han atravesado una cirugía o dentro del proceso posoperatorio.

Técnica de Examen

Anchura y Largo

se debe al sistema de ajuste y grosor del miembro que se va a examinar, cuando existe una enfermedad arterial obstructiva y de compresión extrínseca

es pertinente realizar la medición de ambos brazos.

Seudohipertencion

Consiste en la detección de valores falsamente elevados de la presión arterial, ya que existe la presencia de arterias que son muy rígidas calcificadas que evitan ser ocluidas por el manguito tensiómetro.

Valores Normales

Los valores de la presión arterial aumentados de presión arterial son arbitrarios y se definen como la obtenc ion de 5 mediciones efectuadas en un consultorio.

Elevación de valores

La presión arterial presenta una elevación de valores sistólicos, diastólicos, la elevación aislada de la presión sistólica que está por encima de los valores se denomina hipertensión sistólica

Valores disminuidos de la presión arterial

hipotensión arterial

en el caso de que los valores sean menores a 110 m.m , en contraste con la hipertensión

Valores normales de la presión arterial

Hipotensión arterial:

Cuando la presión sistólica es inferior a 110 mm Hg

Hipotensión arterial postural

Caída mayor de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica en posición decúbito.

la presión diastólica

puede ser instalada rápidamente como ocurre en el sincope o lipotimia

Presión venosa

puede asimilarse a un sistema de baja presión que drena en la aurícula derecha esto depende del grado de llenado venoso en el punto 0.

Técnica del examen

Se coloca al paciente en decúbito dorsal, elevado la cabeza, cuello y el dorso alrededor de 30° a 40

se observa

yugular interna

yugular externa

Modificaciones

Presión venosa descendida

Sucede en estados graves de depleción salina aguda, debido a una hipovolemia

Hipertensión venosa:

Aparece de manera transitoria con el ejercicio y la emoción, debido marcado de retorno venoso.

Alteraciones

Yugulares izquierdas

Yugular bilateral o latidos visible

Pulso Venoso

Se evidencia en el cuello, aporta información acerca de la actividad auricular derecha y del funcionamiento del ventrículo derecho

El pulso venoso se considera pulso de volumen por lo contrario el pulso arterial que se conoce como pulso de presión

Es necesario luz suficiente de esta manera los relieves y latidos son más ostensibles

Inspección y palpación del área precordial

Fibrositis:

Contractura dolorosa de ambos músculos pectorales

Neuralgias intercostales

Acompañado por parestesias, en el examen de la columna las disiparía al comprobarse lesiones óseas .

inspección el inspeccionado se ubicará a lado derecho del paciente, sentado a la altura de la pelvis y mirando hacia la cabecera de la cama

Latidos precordiales

Pueden ser localizados o difusos, y a la vez puede observarse una propulsión sincrónica con el pulso

Modificaciones del choque apexiano

duración

choque apexiano se prolonga, es decir, se hace sostenido cada vez que exista un obstáculo en la eyección ventricular izquierda

desplazamiento

por causas extracardíacas y por patología intrínseca, entra las primeras figuran múltiples afecciones pulmonares y pleurales que tienden a desplazarlo hacia el esternón o hacia afuera

Cambios de forma o carácter

el choque de a punta en resorte típico de la estenosis mitral reumática evidente en la vibración

Latido paraesternal izquierdo

a la altura del cuarto y quinto espacio intercostal.

Segundo y tercer espacio intercostal izquierda

Este latido es generado por la actividad pulsátil de la arteria pulmonar

Latidos difusos o universales del tórax

Latido diagonal directo

es originado por el desplazamiento hacia afuera del área precordial y lateral izquierda.

Latido diagonal invertido

es menos frecuente y presenta un movimiento exactamente inverso al anterior.

Latido sagital o anteroposterior

es el segundo en prevalencia de los latidos universales.

Consiste en el desplazamiento hacia delante de toda la pared anterior del tórax, con depresión de ambas caras laterales y aun de la base posterior izquierda.

Latido transversal

Se denomina también latido universal en balancín, por el aspecto que produce el ascenso sistólico de la base del hemitórax derecho y la pared abdominal adyacente.

Vibraciones valvulares

Segundo ruido

las vibraciones pueden apreciarse como dobles a causa del desdoblamiento del segundo ruido que las ocasiona.

Válvulas protésicas

Las prótesis mitrales generan vibraciones al cierre (primer ruido) y a la apertura (agregado al segundo ruido natural).

Frémitos

Son vibraciones de la pared torácica de la mayor cantidad de ciclos por segundo que las originadas por los ruidos cardiacos.

Percusión del área precordial

incluye los espacios intercostales cuarto y quinto, y se extiende desde la línea paraesternal izquierda hacia la línea media hemiclavicular del mismo lado, con lo que el choque apexiano.

Auscultación del área precordial

El examen de la zona apexiana o área mitral debe complementarse con el paciente en decúbito lateral izquierdo

El estetoscopio no debe separarse de la zona examinada mientras el paciente realiza el cambio de posición.

Foco mitral o apexiano

es donde mayor se escuchan los ruidos generados en el aparato valvular mitral, debido no a su proximidad sino al mayor contacto del ventrículo izquierdo con la pared costal.

Foco tricuspídeo

corresponde a la proyección de los fenómenos acústicos de la tricúspide por el ventrículo derecho a la porción inferior del esternón.

Foco aórtico

corresponde a la zona donde se proyectan los ruidos valvulares aórticos a la porción suprasigmoidea de la arteria

Foco aórtico accesorio o de Erb

ubicado en el tercer espacio intercostal, margen izquierdo del esternón, se corresponde con la proyección hacia el ventrículo de os fenómenos acústicos valvares aórticos.

Foco pulmonar

localizado en el segundo espacio intercostal, margen izquierdo del esternón, donde se perciben mejor los ruidos de la válvula pulmonar.

Foco miocárdico

corresponde a los espacios intercostales tercero y cuarto sobre el cuerpo esternal y áreas vecinas.

corresponde a la proyección de esta porción sobre la pared posterior del hemitórax izquierdo, desde la 3 a la 12 vertebra dorsal.

Ruidos cardiacos normales

Primer ruido.

Causado por la sístole ventricular, aparece 0,055 s después del comienzo de la onda del electrocardiograma

Segundo ruido

Es más breve y más agudo que el primero. A demás es más intenso donde puede impresionar como un foco aórtico.

Tercer ruido.

Es un ruido poco intenso y grave que se ausculta solo en el foco apexiano.

Cuarto ruido

No suele oírse en personas normales en reposo, aunque en individuos delgados aparece simulando un desdoblamiento de baja frecuencia.

Ruidos agregados

Clics

Clic aórtico:

Vibración chasqueante, breve y de alta frecuencia, que recuerda a un timbre metálico.

Clic pulmonar

Se ausculta solo en el foco pulmonar y aumenta de intensidad, a la vez se retrasa durante la inspiración

Clic mesosistólico

Ruido breve, agudo y poco intenso, que puede ser provocado por estructuras extracardíacas o adherencias pleuropericárdicas.

Clic telesistólico:

Continua con un soplo sistólico in crescendo.

Chasquidos

Chasquido de apertura mitral

Vibración chasqueante, breve y de alta frecuencia, que aparece entre 0.05 y 0.13s después del componente aórtico del segundo ruido.

Chasquido de apertura tricúspideo

Es mucho más raro que su homólogo mitral, pero se diferencia porque aumenta de intensidad y se acerca más al segundo ruido durante la inspiración.

Sístoles en eco

pueden ser generadas por la sístole auricular de un ritmo sinusal (esporádicas) o un aleteo típico (elevada frecuencia)

Golpe pericárdico, pericardial knock

aparecen en pacientes con pericarditis constructiva y ocurre por la vuelta a su posición de equilibrio del pericardio engrosado.

Marcapasos implantados:

pueden provocar alteraciones de los ruidos normales, según la ubicación del electrodo estimulador.

Soplos sistólicos eyectivos:

dejan un cierto intervalo libre entre su comienzo y el primer ruido cardiaco y otro semejante entre su final y el componente del segundo ruido perteneciente a la válvula que le da origen

Estenosis aórtica valvular

la fusión comisural y la rigidez de las valvas genera un soplo in crescendo-decrescendo, es decir, romboidal o “en diamante” localizado en el foco aórtico principal y accesorio.

Estenosis subaórtica dinámica

La acentuación deriva del menor llenado ventricular y consiguiente exageración de la estenosis subaórtica.

Estenosis supravalvular

el foco máximo es más alto, no existe clic y a veces coexiste un suave soplo diastólico de igual ubicación.

Estenosis pulmonar valvular

casi siempre de origen congénito, el soplo es semejante al de la lesión homónima aórtica, pero con máxima intensidad de auscultación en el foco pulmonar y con propagación a la espalda.

Estenosis pulmonar relativa

aparece un soplo efectivo suave, protosistólico, en pleno foco pulmonar.

Soplos sistólicos regurgitantes

Ocupan toda la sístole. Comienzan con el primer ruido y terminan con el segundo, es decir que tienden a ser holosistólicos

Insuficiencia mitral común

El soplo puede tener intensidad variable, siempre mayor en el área apexiana, donde con frecuencia adopta la forma “en banda”.

Insuficiencia tricuspídea:

parecido al de la insuficiencia mitral, pero su foco de auscultación máxima es la porción inferior del esternón. Casi siempre tiene menor intensidad.

Soplos diastólicos regurgitantes

Comienzan inmediatamente después del cierre de la válvula que los origina (aorta o pulmonar) son agudos y casi siempre in crescendo-decrescendo.

Insuficiencia valvular aórtica

tiene su área de mejor auscultación en el foco de Erb, es “aspirativo” y se propaga hacia el ápex.

Insuficiencia aórtica crónica

el soplo diastólico puede auscultarse bien y aun de manera predominante en el foco aórtico principal.

Sistólicos (retracción ventricular)

Diastólicos tardíos (sístole auricular)

OTROS HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS

Aparato respiratorio

Estertores crepitantes

aumento de la presión capilar con edema intraalveolar e intrabronquiolar siempre en predominio izquierdo

Broncoespasmo

mecanismos de aparición de roncus y sibilancias con tos irritativa.

Hidrotórax

disminución o abolición de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular, matidez hídrica afectando al hemitórax derecho.

Abdomen

Latidos visibles y palpables que aparecen en el epigastrio, hipocondrio derecho en la zona periumbilical.

Derivados de la actividad ventricular derecha

Latidos sistólicos negativos visibles, pero no palpables (succión sistólica).

Latidos sistólicos provocados por una hipertrofia ventricular derecha marcada.

Latidos positivos visibles y palpables.

Agrandamiento hepático

Signo clave de insuficiencia cardíaca congestiva

El aumento del hígado da lugar a la palpación muy dolorosa en la distención de la cápsula de Glisson.

Esplenomegalia

Insuficiencia cardíaca derecha o global muy rara en el adulto
Característica similar a la hepatomegalia congestiva

Ascitis

Escasa magnitud en la insuficiencia cardíaca con formas muy graves y refractarias.

Auscultación del abdomen

Soplo

Silencio total del abdomen o ausencia de ruidos hidroaéreos signo complementario a una sospecha de trombosis mesentérica, aparición de un dolor brusco refractario a los analgésicos.

1. Argente H, Álvarez M. SEMIOLOGÍA MÉDICA; Fisiopatológia, Semiotecnia y Propedéutica. 2nd ed. Buenos Aires: Editora Medica Panamericana; 2013

EXAMEN FÍSICO

Generalidades

es necesario, conocer en primer lugar, la topografía torácica, que se construye sobre la base de líneas convencionales que delimitan regiones también convencionales.

Se deberá reconocer

Horquilla

Angulo esternal de Louis

Apéndice cifoides

Angulo epigástrico

Mamilas

Mamilas

Espina

Angulo inferior

- Apófisis espinosa prominente de la 7ma vértebra cervical

El conocimiento de la topografía torácica y los repasos anatómicos, junto con la maniobra para contar las costillas, permitirán una descripción precisa de los hallazgos semiológicos en el tórax

Estado de nutrición

La cianosis por insuficiencia respiratoria

El aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideos en la crisis asmática

La fascie característica en el paciente bronquial crónico

El decúbito lateral que suele observarse en los grandes derrames pleurales para aliviar la disnea.

Se procede a la evolución del llamado tórax estático para detectar la presencia de deformaciones de origen congénito o adquirido, que se describen

Bilaterales

Afectan a todo el tórax, el tórax paralitico, plano o tísico se distingue por un alargamiento del diámetro vertical y una reducción de anteroposterior puede ser una variante congénita normal

Unilaterales

Estas deformaciones se expresan por abovedamientos y retracciones, se observa funcionalmente en los niños que mantienen una amplia elasticidad torácica.

El análisis del tórax dinámico o de los movimientos del tórax con la respiración permite evaluar el tipo, la frecuencia, amplitud, y el ritmo respiratorio y la presencia de signos de dificultad respiratoria.

Tipo respiratorio.

Costal superior en la mujer

Costoabdominal en el hombre

Abdominal en el niño

Frecuencia respiratoria.

En condiciones normales es de 12 a 24 ciclos por minuto en el adulto, se denomina taquipnea al aumento de la frecuencia respiratoria que puede ser producida por fiebre, anemia o ansiedad

Amplitud respiratoria.

Su aumento se denomina batipnea o respiración profunda y su disminución, hipopnea, o respiración superficial

Ritmo respiratorio

Indica la regularidad de los ciclos en cuanto a la relación cronológica entre inspiración, espiración, y apnea

Se denomina bradipnea a la disminución de la frecuencia respiratoria, puede observarse en atletas entrenados luego de la ingestión sedantes.

Los principales patrones respiratorios anormales

1. Respiración periódica de Cheyne-Stokis (ciclopnea)

Respiración de Biot

Respiración acidotica de Kussmaul

patrones respiratorios menos frecuentes son la respiración alternante

Diferentes niveles topográficos de lesión neurológica.

Signos de dificultad respiratoria.

Aleteo nasal inspiratorio

Tiraje

 Utilización de la musculatura accesoria de la respiración

Respiración en balacin

La palpación del tórax permite verificar y completar los hallazgos de la inspección, tiene varios constituyentes que incluyen la palpación general de las partes blandas y de la caja torácica

Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica

Alteraciones de la sensibilidad

Frémito o roce pleural

Frémito bronquico o roncus palpables

Las adenopatías

El edema en esclavina del síndrome mediastínico, y la tumefacción mamaria

Elasticidad torácica.

Es una maniobra de escaso valor semiológico y los hallazgos dependen en gran medida de la edad y el sexo del paciente

Vibraciones vocales

Se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por las columnas aéreas traqueal y bronquial hasta el parénquima pulmonar que vibra

Las VV se exploran con las palmas de las manos recorriendo comparativamente ambos-hemitórax de arriba abajo.

Aumentos de la VV

Disminución de las VV

Abolición de las VV

Expansión torácica

La expansión respiratoria con la inspiración se evalúa colocando simétricamente ambas manos en las vértices en las bases, en las regiones infraclaviculares del tórax

Bilateral

Unilateral

Localizada.

La percusión permite la audición de las características de los sonidos generados al golpear determinadas zonas de la superficie corporal.

Técnica

Se utiliza la técnica dígito-digital de Gerhardt, en la cual un dedo percutor (el índice o medio de la mano derecha) golpea sobre un dedo plexímetro (el dedo medio o el índice de la mano izquierda) apoyado horizontalmente en un espacio intercostal.

Sonidos obtenidos por la percusión del tórax

Sonoridad

se obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado. Es un sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Se lo encuentra con toda su pureza en la zona infraclavicular.

Matidez

aparece cuando se percute sobre un pulmón. Es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve.

Timpanismo

normalmente se percibe percutiendo sobre órganos de contenido solo aéreo (estómago e intestinos).

Región anterior

Se percute sobre los espacios intercostales desde la región superior hasta la interior mientras el paciente respira suavemente.

Vértices pulmonares

Se realiza situándose a ambos lados del paciente, y tanto en la región anterior supraclavicular como la posterior, se coloca el dedo pleximetro perpendicular a las líneas de Kronig

Región dorsal

. Se percute de arriba abajo siguiendo las líneas paravertebral, medioescapular y axilar posterior. Resulta muy útil la percusión comparativa de ambos hemitórax.

Regiones laterales

Son más sonoras que las regiones posteriores. Se percuten de arriba abajo siguiendo la línea axilar media con el dedo pleximetro colocado en los espacios intercostales.

Hallazgos anormales en la percusión

Matidez o submatidez

Condensaciones del parénquima pulmonar (neumonía y atelectasia) y grandes tumores

Derrame pleural

en este caso, el área de matidez adopta una forma característica, con su mayor altura en la región lateral del tórax (curva parabólica de Damoiseau o línea de Ellis)

Hipersonoridad o timpanismo

El hallazgo de hipersonoridad o timpanismo puede ser localizado o generalizado las grandes bullas o cavernas superficiales y de paredes finas pueden generar zonas de hipersonoridad.

Desaparición de la matidez hepática

La ausencia de matidez hepática puede deberse a la existencia de aire libre en la cavidad peritoneal.

Se realiza con el estetoscopio biauricular mientras el paciente respira en forma lenta y profunda con la boca abierta

Deberá tenerse en cuenta que esta hiperventilación puede ocasionar mareos o cansancio (sobre todo en los ancianos) y se le pedirá al paciente que informe si esto sucede, para realizar una pausa en el examen

Hallazgos normales de la auscultación pulmonar

Soplo o respiración laringotraqueal: también llamado respiración brónquica a soplo gótico, es producido por las turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía aérea alta

Murmullo vesicular (MV) se lo percibe en todas las partes en que el pulmón normal está en contacto con la pared torácica

Respiración broncovesicular representa la superposición, en determinadas regiones del pulmón

Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular

Aumento:

la hiperventilación pulmonar es la causa del aumento del MV.

Disminución o abolición

• Alteraciones en la producción: si la entrada de aire en los alvéolos se encuentra disminuida o suprimida (hipoventilación alveolar), el MV disminuye en intensidad

Alteraciones en la transmisión

son ejemplos la obesidad marcada (por interposición del panículo adiposo) y los grandes derrames o el neumotorax (por interposición de líquido o aire, respectivamente).

Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios

Soplo o respiración laringotraqueal

como se explicó antes, este sonido se ausculta normalmente sobre la laringe o la tráquea.

Soplo pleural:

es originado por el pulmón colapsado debido a un derrame pleural. Es similar al soplo tubario pero menos intenso, fundamentalmente espiratorio y con tonalidad en "e" Se ausculta por encima del nivel líquido.

Soplo pleural:

son de auscultación poco frecuente

Ruidos agregados

Los ruidos agregados o adventicios no se auscultan en condiciones fisiológicas y son expresión de patología de las diferentes estructuras del pulmón o de las pleuras

Sibilancias y roncus

Son sonidos musicales continuos, asociados con obstrucción bronquial en diferentes niveles por secreciones espesas, espasmo de la musculatura bronquial o edema de la mucosa

Estertores

Son sobre todo inspiratorios y se deben a la presencia de secreciones en los bronquios o al colapso y apertura alveolar.

Frote pleural

Se ausculta en ambas fases respiratorias, aunque predomina en la inspiración, no se modifica con la tos y su intensidad se exagera si se aumenta la presión del estetoscopio.

Auscultación de la voz

Auscultación de la voz

Disminución o abolición

Se produce cuando existe algún obstáculo a la propagación de las vibraciones desde la laringe hasta la pared del tórax.

Variaciones patológicas

Broncofonía

es el aumento de la resonancia de la voz pero sin mayor nitidez.

Pectoriloquia (pecho que habla)

la voz se oye clara y fuerte; se percibe la articulación de la palabra como ocurre normalmente si se ausculta sobre la laringe y la tráquea.

OTROS HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS

La cianosis en los labios, las regiones malares, la lengua y la mucosa bucal, en particular sublingual (cianosis central) debe hacer sospechar un mecanismo de insaturación arterial por enfermedad broncopulmonar (bronquitis crónica)

Los dedos en palillo de tambor (dedos hipocráticos o acropaquia) aparecen en situaciones de hipoxia y supuraciones pulmonares crónicas

El síndrome de Claude Bernard-Horner (miosis, enoftalmos y disminución de la hendidura palpebral), que se observa, homolateral a la lesión, en los tumores del vértice pulmonar

El eritema nudoso que puede aparecer en casos de tuberculosis pulmonar.

Síndromes de las vías aéreas

SINDROMES OBSTRUCTIVOS

Los síndromes obstructivos abarcan las diversas situaciones en las cuales aumenta la resistencia al flujo en las vías aéreas, lo que origina una sobrecarga de trabajo para la musculatura respiratoria

Obstrucción de las vías aéreas superiores

Puede ser aguda o crónica, es más frecuente en los niños y sus etiologías agudas son la epiglotitis, la laringotraqueitis, el edema angioneurótico laríngeo

el edema obstructivo por lesiones térmicas, inhalación de tóxicos o traumatismos, y la aspiración de cuerpos extraños.

Asma bronquial

Es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea con base genética. Se manifiesta clínicamente por disnea sibilante, tos, expectoración y sensación de opresión en el pecho.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

a la existencia de obstrucción crónica al flujo aéreo, progresivo e irreversible, debida a bronquitis crónica o enfisema pulmonar.