ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 71 ปี
CC : นัดพบ Ames pre op for Explore Lap
PI : 1 เดือนก่อนมารพ. มีอาการอืดแน่นท้อง ทานอาหารแล้วอาเจียน
First Dx. CA Stomach

ผู้ป่วยอายุ 71 ปี

ไม่ทราบว่าต้องปฏิบัติตัวยังไง

ข้อมูลสนับสนุน

SD : ผู้ป่วยบอกว่า " ไม่รู้ว่าต้องปฏิบัติตัวยังไงหลังกลับบ้าน"

OD : สีหน้าวิตกกังวล ถามว่าจะได้กลับตอนไหน

เกณฑ์การประเมิน

ประเมินความรู้เกี่ยวกับการปฏบัติตัวก่อนและหลังการผ่าตัด

ให้ความรู้เกี่ยวกับการปฏบัติตัวก่อนและหลังการผ่าตัด

ให้ผู้ป่วยและญาติสาธิตย้อนกลับและสามารถบอกวิธีการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดได้

ประเมินผล

ผู้ป่วยเคยวิตกกังวลสีหน้าสดใสมีความรู้ความเข้าใจสามารถปฏิบัติตัวได้อย่างถูกต้องและให้ความร่วมมือในการรักษา

วัตถุประสงค์

เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้ในการปฏิบัติตัวก่อนและหลังการผ่าตัด

กิจกรรมการพยาบาล

1.ประเมินความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการผ่าตัด และการปฏิบัติตัว เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด

2.ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด

2.1สอนวิธีการหายใจเข้าออกลึกๆยาวๆ การสูดหายใจเข้าทางจมูกยาวๆ กลั้นไว้และหายใจออกทางปากยาวๆ ในลักษณะพ่นลมหายใจออกทางปาก เพื่อส่งเสริมถุงลมเล็กๆในปอดให้ขยายตัวเต็มที่ พื้นที่ในการแลกเปลี่ยนO2และCo2ในปอดเพิ่มขึ้น ทำให้การไหลเวียนเลือดดีขึ้นป้องกันภาวะปอดอักเสบและปอดแฟบได้

2.2การไออย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อให้เสมหะออกจากปอดและทางเดินหายใจ โดยการทำ deep breathing ก่อน 4-5 ครั้ง พอหายใจเข้าครั้งให้อ้าปากไอออกจากส่วรลึกของลำคอ

2.3การพลิกตะแคงตัวข้างซ้าย เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนเลือด ป้องกันเกิดแผลกดทับ ทำให้กระเพาะอาหารและลำไส้มีการเคลื่อนไหวลดอาการท้องอืดและท้องผูก

3. งดน้ำงดอาหารก่อนผ่าตัดก่อนเที่ยงคืน เพื่อให้ทางเดินอาหารว่างป้องกันการสำลักอาหารเข้าระบบทางเดินหายใจ

4.วัดสัญญาณชีพก่อนเข้าห้องผ่าตัดเพื่อเช็คว่าผู้ป่วยมีความดันสูงหรือต่ำถ้าสูงหรือต่ำมากเกินไปอาจจะทำการผ่าตัดไม่ได้

มะเร็งกระเพาะอาหารสามารถมีลักษณะทางพยาธิสภาพ

Polypoid: ติ่งเนื้อนูนขึ้นมา

Fungating: ก้อนเนื้อยื่นเข้าไปในกระเพาะอาหาร

Scirrhous หรือ Linitis plastica: เนื้อเยื่อกระเพาะอาหารแข็งตัวทั่วๆ มีการลุกลามกว้างและมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

Ulcerative: แผลลึก

ความหมาย

มะเร็งกระเพาะอาหารมักเกิดจากเซลล์เยื่อบุผิวด้านในของกระเพาะอาหารที่กลายเป็นเซลล์มะเร็งและขยายออกไปถึงชั้นเยื่อบุผิวด้านนอก ประมาณ 90% ของมะเร็งกระเพาะอาหารเป็นชนิด adenocarcinoma ส่วนที่เหลือเป็นมะเร็งชนิดอื่นๆ เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Gastric MALT lymphoma) และมะเร็งเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (GIST)

ทำการส่องกล้องระบบทางเดินอาหารส่วนต้น Endoscopy

การกลืนแป้งสารทึบแสง

อัลตราซาวนด์

CT scan

ปัจจัยเสี่ยง

ผู้ป่วยทำอาชีพปลูกผักทำสวน

ฉีดยาฆ่าแมลงไม่มีการใส่ชุดป้องกัน

1 เดือนก่อนมามีอาการ ท้องอืด แน่นท้อง รับประทานอาหารแล้วอาเจียนออกมา น้ำหนักลด 12 kg ใน 3 เดือน

เกิดจากเซลล์ที่อยู่บริเวณเยื่อบุผิวด้านในและกระจายผ่านออกมาถึงบริเวณเยื่อบุผิวด้านนอก

เซลล์มะเร็งขยายตัวมากขึ้น

เกิดการแย่งอาหารที่จำเป็นต่อร่างกาย

ร่างกายทำงานผิดปกติ

พฤติกรรมสุขภาพ

ชอบรับประทานอาหารรสจัด

ชอบรับประทานอาหารพื้นเมือง ปิ้งย่าง รมควัน

รับประทานยาต้มสมุนไพรเอง

คลื่นไส้อาเจียนหลังกินข้าวทุกครั้ง

ท้องอืด

แน่นท้อง

ทานอาหารได้น้อย

Ceftriaxone 2gm. IV OD

เป็นยาป้องกันการติดเชื้อของผู้ป่วยในระหว่างการผ่าตัด รักษาการติดเชื้อของอวัยวะต่างๆ เช่น การติดเชื้อภายในช่องท้อง และผลข้างเคียง ได้แก่ เกิดอาการท้องเสีย Eosinophilia และ Thrombocytosis

Metronidazole 500 mg. IV q 8 hr.

เป็นยารักษาอาการติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อบางชนิดในทางเดินอาหาร และผลข้างเคียง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศรีษะ ท้องร่วง แน่นท้อง ท้องผูก

วิธีการผ่าตัด

ผ่าตัดสอดกล้องทางหลอดอาหาร

ผ่าตัดส่องกล้องทางหน้าท้อง

ผ่าตัดกระเพาะอาหาร

ผ่าตัดกระเพาะอาหารแบบทั้งหมด

ผ่าตัดกระเพาะอาหารบางส่วน

Billroth I Reconstruction เป็นวิธีการเย็บต่ออวัยวะใหม่ โดยทำการเชื่อมต่อส่วนที่เหลือของกระเพาะอาหารเข้ากับลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenum) หลังจากทำการตัดส่วนของกระเพาะอาหารออก.

Laparoscopic Partial Gastrectomy เป็นการผ่าตัดเอาส่วนหนึ่งของกระเพาะอาหารออก โดยส่วนใหญ่จะเป็นส่วนล่าง (distal) ของกระเพาะอาหาร โดยใช้เทคนิคการผ่าตัดแบบส่องกล้อง (minimally invasive).

1.การให้ยาสลบและการจัดท่าผู้ป่วย: ผู้ป่วยจะได้รับการให้ยาสลบและจัดท่าให้นอนหงาย (supine position).

2.การส่องกล้อง: ทำการส่องกล้องผ่านทางท้องโดยทำการเปิดช่องเล็กๆ เพื่อใส่อุปกรณ์ผ่าตัดและกล้อง

3.การตัดกระเพาะอาหาร: ทำการตัดส่วนหนึ่งของกระเพาะอาหารออก โดยปกติจะเป็นส่วนที่อยู่ใกล้กับลำไส้เล็ก

4.การเชื่อมต่อ Billroth I: ทำการเชื่อมต่อส่วนที่เหลือของกระเพาะอาหารเข้ากับลำไส้เล็กส่วนต้น เพื่อให้ทางเดินอาหารกลับมาใช้งานได้ตามปกติ

5.การตรวจสอบและปิดแผล: ตรวจสอบการทำงานของการเชื่อมต่อ และทำการปิดแผลที่ช่องท้อง

มักใช้การผ่าตัดเป็นหลักในการรักษาเพียงอย่างเดียว.

เป็นการผ่าตัดเพื่อเอาส่วนที่เป็นโรคออกจากกระเพาะอาหาร ส่วนที่เหลือจะยังคงอยู่.

การผ่าตัดกระเพาะอาหารบางส่วน (Partial Gastrectomy):

เป็นการผ่าตัดเพื่อเอาส่วนที่เป็นโรคออกจากกระเพาะอาหาร.

ส่วนที่เหลือของกระเพาะอาหารจะยังคงอยู่และยังคงทำหน้าที่ต่อไปได้.

วิธีการผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopic Surgery):

การผ่าตัดนี้ใช้กล้องส่องภายในเพื่อช่วยในการผ่าตัด ทำให้แผลที่เกิดขึ้นมีขนาดเล็กและฟื้นตัวได้เร็วกว่า.

กล้องและเครื่องมือผ่าตัดจะถูกใส่เข้าไปในร่างกายผ่านแผลเล็กๆ ที่หน้าท้อง.

การต่อเชื่อมกระเพาะอาหารกับลำไส้เล็กแบบ Billroth I (Billroth I Reconstruction):

เป็นการต่อกระเพาะอาหารที่เหลืออยู่เข้ากับส่วนต้นของลำไส้เล็กโดยตรง.

ช่วยให้กระเพาะอาหารยังคงทำหน้าที่ในการย่อยอาหารได้ตามปกติหลังการผ่าตัด.

การผ่าตัดอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ เพราะมีความเสี่ยงที่มะเร็งจะกลับมา การรักษาเพิ่มเติมอาจจำเป็นต้องใช้วิธีอื่นๆ เช่น การฉายรังสีหรือการให้เคมีบำบัด.

ใช้ร่วมกับการผ่าตัดในผู้ป่วยระยะที่ 1 ขึ้นไป หรือในกรณีที่มะเร็งลุกลามไปยังอวัยวะอื่น เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา.

ยามาตรฐานที่ใช้ในการรักษามะเร็งกระเพาะอาหารคือ 5-FU ร่วมกับ Leucovorin โดยอาจมีผลข้างเคียง เช่น คลื่นไส้ ท้องเสีย หรือสีผิวเปลี่ยน.

เป็นการผ่าตัดกระเพาะอาหารทั้งหมดออก เพื่อลดความเสี่ยงในการกลับมาเป็นโรคอีก.

วัตถุประสงค์

เพื่อบรรเทาอาการปวดของผู้ป่วย

กิจกรรมการพยาบาล

1.ประเมินระดับความปวด โดยซักถามอาการปวด โดยใช้ Numeric rating scale โดยให้ผู้ป่วยตอบเป็นคะแนน 0-10 คะแนน และสังเกต สีหน้าน้ำเสียง การเคลื่อนไหว การร้อง การส่งเสียง

2. จัดการความปวดแบบไม่ใช้ยา โดยการใช้เทคนิคผ่อนคลาย (Relaxation technique) เช่น การหายใจเข้า-ออกลึกๆช้าๆ การเบี่ยงเบนความสนใจ (Distraction)

3.จัดท่านอนให้ผู้ป่วยอยู่ในศรีษะสูง

4.ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ ได้แก่ ลดการรบกวนจากเสียง แสง ปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาล ในช่วงเวลาเดียวกัน เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักนานขึ้น

5. ให้ยาบรรเทาอาการปวด ตามแผนการรักาษา เพื่อให้ผู้ป้วยหายปวด

ข้อมูลสนับสนุน

SD :

- ผู้ป่วยบอกว่า “ ปวดแผลมาก”

OD :

ผู้ป่วยมีหน้านิ่ว คิ้วขมวด

- Pain score 7 คะแนน

- มีแผล Explore Lap partial to gastectomy :Billroth I

P/O วันที่ 2

A :

เกณฑ์การประเมิน

1.ผู้ป่วยบ่นปวดแผลน้อยลง

2.ผู้ป่วยไม่หน้านิ่ว คิ้วขมวด

3.Pain score น้อยกว่า 5 คะแนน

ประเมินผล

อาการปวดแผลลดลง PS: 4 คะแนน

ผู้ป่วยสามารถพลิกตะแคงตัวได้

สีหน้าผู้ป่วยสดใส

Subtopic

ข้อมูลสนับสนุน

SD:

ผู้ป่วยบอกว่า “ปวดแผล ไม่อยากลุกหรือขยับตัว”

OD:

-สีหน้าคิ้วขมวดกัน

-มีแผลบริเวณหน้าท้อง

-Pain score 7

วัตถุประสงค์

เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้มากขึ้น

เกณฑ์การประเมิน

1. ประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน การเคลื่อนไหวได้บางส่วน

2. ท่าทางสีหน้าดีขึ้น

กิจกรรมการพยาบาล

1.ประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน การเคลื่อนไหวเพื่อดูว่า ผู้ป่วยเคลื่อนไหวได้น้อยหรือมาก

2. พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดแผลกดทับ

3. จัดท่านอนให้ผู้ป่วย เพื่อให้นอนสุขสบาย

4. ดูแลให้สารอาหารให้เพียงพอ เพื่อให้ผู้ป่วยมีแรงที่ลุก ขึ้นนั่งหรือตะแคงได้เอง

5. ดูแลให้ Morphine เมื่อมีอาการปวดให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อให้ผู้ป่วยหายปวดลดลง

6. สังเกตอาการข้างเคียงของยา เพื่อสังเกตอาการข้างเคียงของผู้ป่วยว่าอาเจียน เวียนหัวหรือไม่

ประเมินผล

ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวตัวเองได้เล็กน้อยสามารถลุกขึ้นนั่งและตะแคงพริกตัวได้แต่ต้องมีคนพยุงลุกนั่ง

Floating topic

วัตถุประสงค์

เพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อ

ข้อมูลสนับสนุน

SD :

- ผู้ป่วยบอกว่า “ มีน้ำเหลืองซึมบริเวณผ้าก๊อซ ”

OD :

BT 36.8 องศาเซลเซียส(14/8/67)

แผลมี Disharg ซึมเล็กน้อย

A :

เกณฑ์การประเมิน

1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ปวด บวม แดงร้อน เป็นต้น

2.แผล Aastrectomy แห้งดี ไม่ซึม

3.BT อยู่ระหว่าง 36.5-37.4องศาเซลเซียส

กิจกรรมการพยาบาล

1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ ได้แก่ มีไข้ ปวด บวม แดงร้อนบริเวณแผลหน้าท้อง เป็นต้น

2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง

3.ให้การพยาบาลโดยใช้หลักเทคนิคปราศจากเชื้อ โดยการล้างมือก่อน – หลังการทำกิจกรรมการพยาบาลกับผู้ป่วย

4.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา คือ - Metronidazole พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียงของยา เช่น มีอาการบวมแดง เจ็บปวดในบริเวณที่ถูกฉีดยา ท้องร่วง หรือคลื่นไส้อาเจียนเล็กน้อย

5.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ ค่า WBC ให้อยู่ระดับปกติ

ประเมินผล

14/08/67