Valoración del estado de salud Fase II
Estructura de la entrevista clínica
Se presenta al paciente
Con
Voz segura, serena recibir y dirigirse a él por su nombre o apellido, invitándole a tomar asiento.
Se le explica el propósito de la entrevista y que se formularán preguntas, la conveniencia de tomar notas de los datos relevantes a su salud o enfermedad proporcionados.
Mantener contacto visual con el paciente la mayor parte del tiempo de la entrevista.
Establecer una distancia no menor de 60cm.
Se le asegurará que la información será manejada con estricta confidencialidad, respeto, confianza y mostrar sentido de prioridad e interés hacia el paciente.
Según lo establece la
Norma Oficial Mexicana de Salud NOM-004-SSA3-2012
Indagar los datos de identidad personal.
Antecedentes personales, familiares,
Formulara preguntas abiertas/cerradas, directas, con términos sencillos y comprensibles para el paciente.
Observar, escuchar atento(a), mantiene el control y ritmo de la entrevista.
Registrar los datos completos con precisión y agilidad; interpreta y valida la información proporcionados por el paciente.
Resumir la información con el paciente.
Verificar los problemas identificados y compromiso mediante plan de cuidado propuesto para resolver los problemas.
Invitar al paciente para expresar otras preocupaciones no expresadas con anterioridad, sus sentimientos ante la problemática identificad.
Se invita a continuar con otras sesiones de valoración para seguimiento y control.
Se despide del paciente y da por terminada la valoración.
Historia clínica de enfermería
Documento legal y confidencial en el que se registrar secuencial, ordenada, detalladamente y por escrito, por el profesional de salud-clínico.
Definición(OMS, 2017)undefined
La historia clínica:
Es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas
Tipos de Historias clínicas
General o completa:
El modelo más habitual es el historial que se realiza en la todas las instituciones de salud e incluye los acontecimientos de salud y enfermedad a lo largo de la vida de la persona.
De emergencia:
Se realiza durante una emergenciamédica.
Parte de urgencias:
Se refleja el motivo de consulta, la anamnesis, la exploración física, las exploraciones complementarias si se han realizado, el diagnóstico, el tratamiento administrado, las recomendaciones al alta y el destino del paciente.
De consulta:
El modelo más habitual es el historial que se realiza en la consulta del médico con tendencia a ser focalizada al problema especifico de la persona.
De hospitalización:
Historial que se realiza durante la estancia en el hospital del paciente, con enfoque general o de especialidad clinica.
Otras:
También se pueden considerar otros tipos de historia como la de la visita domiciliaria o la atención en ambulancia.
Patrones funcionales de la salud
Patrón 1: Percepción de la salud
Conocer a la persona sobre su situación de salud y bienestar
Incluye
Estilo de vida, preinscripciones medicas y prevención de riesgo
Patrón 2: Nutricional - Metabólico
Conocer el consumo de alimentos y líquidos de la persona en relación con sus necesidades metabólicas.
Incluye
Consumo de alimentos y líquidos, aspectos psicológicos de la alimentación, lesiones cutáneas, estado de la piel, membranas mucosas y dientes
Patrón 3: Eliminación
Conocer los patrones de la función excretora de la persona.
Incluye
Eliminación intestinal, eliminación vesical, eliminación a través de la piel y eliminación de líquidos
Patrón 4: Actividad - Ejercicio
Conocer el estado de actividad, ejercicio, ocio y entrenamiento
Incluye
Actividades de la vida diaria, cantidad y tipo de ejercicio y deporte que hacemos, actividades recreativas, factores que interfieren en la realización de las actividades
Patrón 5: Sueño - Descanso
Conocer el tiempo de sueño, reposo y relajación
Incluye
Cantidad y calidad percibida de sueño y reposo, ayuda para el sueño y el descanso
Patrón 6: Cognitivo - Perceptivo
Conocer lo sensitivo, perceptuales y cognitivo de la persona
Incluye
Situación de los sentidos sensoriales y si utiliza una prótesis
Patrón 7: Autopercepción - Autoconcepto
Conocer nuestro autoconcepto y nuestro animo
Incluye
Actitud de la persona hacia si misma, imagen corporal, patrón emocional, postura, movimientos corporales, contacto ocular, voz y patrón del habla.
Patron 8: Rol - Relaciones
Conocer mantenimiento o modificación de las conductas sociales esperadas y de la conexión emocional con otros.
Incluye
Responsabilidades de su rol, satisfacción con la familia, el trabajo y las relaciones sociales
Patrón 9: Sexualidad - Reproducción
Conocer conjunto de estrategias, conductas y actitudes que se utilizan en la búsqueda del placer sexual, y describe tanto los patrones de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad
Incluye
Satisfacción con la sexualidad, trastornos de la sexualidad, problemas en l etapa reproductiva de la mujer y problemas en la menopausia.
Patrón 10: Tolerancia al estrés
Se enfoca en el afrontamiento y su eficacia en términos de tolerancia el estrés es decir que comprende la reserva o la capacidad de la madre para resistir un desafío a la integridad personal frente a situaciones estresantes.
Incluye
Capacidad de resistencia de las personas a los ataques de la integridad, manejo del estrés, sistemas de soporte y ayuda y la capacidad percibida de manejar situaciones estresantes
Patrón 11: Valores - Creencias
Conocer los valores y creencias espirituales y religiosas que influyen en la adopción de decisiones
Incluye
Cosas percibida como importantes en la vida, la percepción de la calidad de vida, conflicto con los valores o creencias importantes y las expectativas relacionada con la salud.
Historia clínica odontológica
Instrumento técnico legal que le permite al profesional de la salud mantener registros secuenciales y organizados de la atención brindada al paciente por la enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y la evolución de sus tratamientos recibidos en todos los ciclos de vida.
Principios a los que debe sujetarse el registro y la elaboración de la Historia Clínica
Principio de integridad
La historia clínica es un documento de elaboración progresiva y de carácter complejo, integrado por los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las plantillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarías, los estudios y prácticas realizadas o abandonadas, registradas mediante asientos efectuados con un breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.
Principio de unicidad
La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado y debe identificar al paciente por medio de una “clave uniforme”, la que deberá serle comunicada.
Principio de inviolabilidad
La historia clínica esinviolable, los establecimientos asistenciales y los profesionales de la Salud, titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de ella.
Principio de confidencialidad
Estrechamentevinculado con el principio de inviolabilidad, el principio de confidencialidad impone a los centros y profesionales de la Salud adoptar las medidas que pudieran resultar necesarias para evitar que personas no autorizadas accedan al contenido de la historia clínica, al tiempo que impone al personal autorizado el deber de no divulgarlo.