ทารกเพศหญิง อายุ 3 เดือน
Case : Down Syndrome with cleft lip & palate

Down Syndrome

• แม่ที่ตั้งครรภ์ตอนอายุมาก

• แม่ที่เคยคลอดบุตรคนก่อนเป็นดาวซินโดรม

• พันธุกรรม

Cleft lip & Cleft palate

• การถ่ายทอดทางพันธุกรรม หรือโครโมโซมที่ผิดปกติ

• สิ่งแวดล้อม สภาพความเป็นอยู่ เช่นการสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์

ข้อมูลสนับสนุน
-BT 38.3 องศาเซลเซียส
-PR 158 bpm
-แผลบวม

เป้าหมายการพยาบาล

ไม่เกิดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดบริเวณริมฝีปาก

เกณฑ์การประเมินผล

1. ไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดคือปวดบวมแดงร้อนบริเวณแผลผ่าตัดที่ริมฝีปาก
2. บริเวณแผลไม่มีสิ่งคัดหลั่ง
3. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ (BT 36.9-37.1 องศาเซลเซียส, RR 40-60 bpm, PR 120-140 bpm)
4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่พบความผิดปกติ

กิจกรรมการพยาบาล

1. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา -Ceftriaxone
กลุ่มยา: cephalosporin กลไกการออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างผนังเซลล์ของแบคทีเรียจะฆ่าเชื้อแบคทีเรียชนิดแกรมบวก
อาการข้างเคียง: ปวดศีรษะมึนงงคลื่นไส้อาเจียนท้องเสียเบื่ออาหารปวดท้องท้องอืดกดการสร้างไขกระดูกทำให้เม็ดเลือดขาวเกล็ดเลือดและ Hat แพ้ยาเช่นผื่นคันมีไข้เป็นต้นปวดบริเวณที่ฉีด
-Paracetamol syrup 1/2 tsp. oral prn. q. 4-6 hr
กลุ่มยา: Analgesic and Antipyretic กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้งการทำงานของ cyclooxygenase ทำให้การสร้าง prostaglandins ลดลงโดยมีผลยับยั้งการสร้าง prostaglandins ในระบบประสาทส่วนกลางมากกว่าส่วนปลายมีฤทธิ์ในการลดไข้และแก้ปวดได้ดีทำให้อุณหภูมิของร่างกายลดลงได้ด้วยการยับยั้งสารในสมองส่วนที่มีหน้าที่ควบคุมอุณหภูมิของร่างกายอาการข้างเคียง: อาการที่พบภายใน 24 ชั่วโมงแรกคือคลื่นไส้อาเจียนปวดท้องเหงื่อออกง่วงซึมสับสนความดันต่ำหัวใจเต้นผิดจังหวะผลทางห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับการทำงานของตับเช่นค่า AST, ALT, bilirubin และ prothrombintime อาจจะเพิ่มขึ้นถ้าได้รับปริมาณ paracetamol สูงมากเกิน 10 กรัมจะทำให้เกิดภาวะตับเป็นพิษโคม่าและเสียชีวิต

2. ทำความสะอาดในช่องปากและบริเวณแผลผ่าตัดโดยใช้ NSS ทำความสะอาดบริเวณบาดแผลด้วย cotton bud ชุบนาเกลือล้างแผลแล้วเช็ดให้แห้งป้ายยา 1% kemicitine Ointment วันละ 4 ครั้งถ้าแผลมีสิ่งคัดหลั่งออกมามากให้ทาแผลด้วย antibiotic ointment และสังเกตลักษณะและการติดของแผล

3. ไม่ให้ทารกนอนคว่ำหลังผ่าตัดเนื่องจากจะทำให้แผลเสียงสีกับที่นอน

4. ป้องกันไม่ให้เด็กดึงแกะเกาบริเวณแผลผ่าตัดโดย Restraint อย่างเหมาะสมตัดเล็บให้สั้นและให้ครอบครัวมีส่วนร่วม

5. จัดให้เล่นเพื่อเบี่ยงเบนความสนใจของเด็ก

6. อุ่มสัมผัสกอดตอบสนองต่อความต้องการของเด็กและไม่ปล่อยให้ร้องไห้เพราะจะทำให้แผลแยกได้

7. ป้อนนมโดยใช้ช้อนหรือ Syringe และห้ามดูดนมขวดและนมมารดาประมาณ 3-4 สัปดาห์หลังผ่าตัดหลังจากป้อนนมเสร็จควรใช้น้ำล้างปากเด็กด้วย

8. ตรวจดูแผลสังเกตอาการบวมแดงมีเลือดออกหายมีอาการผิดปกติให้รายงายแพทย์

9. ประเมินสัญญาณชีพอุณหภูมิร่างกายเพื่อประเมินอาการที่เปลี่ยนแปลง

ข้อมูลสนับสนุน

มีไข้ BT 38.3 องศาเซลเซียส.
สำลักนมบ่อย
หายใจเหนื่อย
มีเสมหะปนนม 2 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล

เป้าหมายทางการพยาบาล

ไม่มีภาวะ Pneumonia

เกณฑ์การประเมินผล

1. O2sat =90-95%
2. RR 40-60bpm
3. PR 140-160 bpm
4. ทางเดินหายใจโล่งไม่มีเสมหะ
5. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ

กิจกรรมทางพยาบาล

1. ดูแลให้ได้รับยา antibiotic คือ Ceftriaxone 250 mg IV q 12 hr เพื่อฆ่าเชื้อแบคทีเรียและประเมินอาการข้างเคียงหลังจากให้ยาคือผื่นผิวหนังฟกช้ำเลือดออกผิดปกติท้องร่วง

2. ดูแลให้ได้รับ Paracetamol syrup 1/2 tsp. oral prn. q. 4-6 hr. เพื่อลดไข้

3. ดูแลให้ได้รับา 2G syrup 1.5 ml oral tid pc ตามแผนการรักษาเพื่อละลายและขับเสมหะ

4. ดูแลให้ได้รับ O2 cannula 3 LPM เพื่อป้องกันให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ

5. แนะนำการให้นมหลังผ่าตัดอย่างถูกวิธีเพื่อป้องกันการสำลัก

6. หากสำลักให้ดูดออกอย่างถูกวิธีโดยดูดในปากก่อนแล้วจึงดูดในจมูกไม่ควรดูดนานเกิน 5 วินาที / ครั้ง

7. สังเกตและบันทึกการหายใจอย่างใกล้ชิดหลังผ่าตัดเนื่องจากผู้ป่วยมีเสมหะมากแผลปากทำให้หายใจลำบากและภาวะ cyanosis

8. จัดท่านอนตะแคงเพื่อระบายเสมหะเลือดน้ำลายและเปลี่ยนท่าทุก 2 ชั่วโมง

9. ประเมินสัญญาณชีพอัตราการหายใจทุก 15-30 นาทีใน 2-3 ชั่วโมงหลังผ่าตัดเพื่อสังเกตุอาการเปลี่ยนแปลง

ข้อมูลสนับสนุน

มีแผนการรักษาคือผ่าตัด Repair of cleft palates เมื่อครบอายุหนึ่งปี

เป้าหมายการพยาบาล

มีความรู้และพร้อมเมื่อเข้ารับการรักษาโดยการผ่าตัด

เกณฑ์การประเมินผล

ไม่มีความกังวล
มีความรู้เกี่ยวกับการเตรียมตัวก่อนผ่าตัด

กิจกรรมการพยาบาล

1. อธิบายให้บิดามารดาทราบถึงความจําเป็นในการช่วยเหลือเด็กโดยการผ่าตัดพร้อมทั้งแสดงรูปภาพประกอบทั้งภาพก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัดโดยใช้คำพูดง่าย ๆ และอายุที่เหมาะสมที่แพทย์จะทำผ่าตัดการ

2. ให้ความรู้เกี่ยวกับการผ่าตัดเพดานโหว่เพื่อให้มีการพูดได้ชัดเจนใกล้เคียงปกติที่สุด

3. เมื่อแพทย์นัดวันผ่าตัดเตรียมสภาพจิตใจของเด็กตามวัยและพัฒนาการโดยอธิบายเด็กด้วยคำพูดง่ายและใช้การเล่นเป็นสื่อให้เด็กได้สัมผัสและจับต้องของเล่นนั้นเพื่อเป็นการลดความกลัวของเด็ก

4. เตรียมร่างกายเด็กก่อนเข้ารับการผ่าตัดโดยงดน้ำและนมหรืออาหารก่อนผ่าตัด 6 ชั่วโมงส่งผลเลือดตรวจ (CBC) และเตรียมขอเลือดหรือให้สารน้ำทางเส้นเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์พร้อมทั้งวัดสัญญานชีพเด็กก่อนส่งเด็กเข้าห้องผ่าตัด

ข้อมูลสนับสนุน

1. NPO
2. สำลักนมบ่อยครั้ง
3. DX : Down syndrome with cleft lip &palate

เป้าหมายการพยาบาล

ได้รับสารน้ำสารอาหารเพียงพอ

เกณฑ์การประเมินผล

1. ได้รับสารน้ำสารอาหารเพียงพอ
2. ไม่เกิดการสำลักนม
3. น้ำหนักตรงตามเกณฑ์

กิจกรรมการพยาบาล

1. ดูแลให้นมทารกอย่างถูกวิธีทารกบางรายสามารถดูดนมแม่ได้ให้ดูดนมแม่การให้นม

1.1 ให้เด็กดูดนมแม่เร็วที่สุดโดยให้เด็กนอนในท่าศีรษะสูง 45 องศากึ่งนั่งกึ่งนอน Upright หรือ semisitting) เพื่อให้น้ำนมแม่ไหลและอาจบีบนมแม่ใส่ขวดให้เด็กดูดโดยเลือกจุกนมที่นิ่มและรูหัวนมโตหรือตัดรูหัวนมให้ใหญ่กว่าปกติหรือขวดนมที่มีลักษณะพิเศษเช่น Haberman feeder

1.2 ให้นมเด็กทีละน้อยและช้า ๆ ใช้เวลาประมาณ 20-30 นาทีและระหว่างนั้นจับเด็กเรือเฟือไล่ลมเพราะเด็กมักดูดลมเข้าท้องทำหลังให้นมทุก 15-30 ซีซี

1.3 หลังให้นมทำความสะอาดปากโดยใช้ผ้าชุบน้ำต้มสุกเช็ดคราบนมในปากและจับเด็กนอนศีรษะสูงหรือตะแคงขวา

2. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาคือ 5% DN / 5 500 ml IV 10 ml / hr. ในกรณีที่ต้องเตรียมส่งไปห้องผ่าตัด

3. บันทึกสัญญาณชีพประเมินภาวะขาดน้ำและอาการผิดปกติอื่น ๆ หากพบอาการผิดปกติให้รายงานแพทย์

4. บันทึกปริมาณน้ำที่ร่างกายได้รับและปริมาณน้ำที่ออกจากร่างกายทั้งทางอุจจาระและปัสสาวะ

การส่งเสริมพัฒนาการ

PS: 1. ยิ้มและพูดคุยกับเด็กเมื่อทำกิจกรรมต่าง ๆ ให้เด็กทุกครั้ง 2. อุ้มเด็กไปหาคนที่คุ้นเคยเช่นปู่ย่าตาพ่อแม่ผู้ปกครองยิ้มทุกคนที่คุ้นเคยให้เด็กดู 3. พูดกระตุ้นให้เด็กทำตามเช่น“ ยิ้มให้คุณแม่ลูก

EL: มองสบตาเด็กและพูดด้วยเสียงสูง ๆ ต่ำ ๆ เล่นหัวเราะกับเด็กหรือสัมผัสจุดตราง ๆ ของร่างกายเด็กเช่นใช้นิ้วสัมผัสเบา ๆ ที่ฝ่าเท้าของเด็กท้องเอวหรือใช้จมูกสัมผัสหน้าผากแก้มจมูกปากและท้องเด็กโดยการสัมผัสแต่ละครั้งควรมีจังหวะหนักเบาแตกต่างกันไป

RL: 1. จัดให้เด็กอยู่ในท่านอนหงายหรืออุ้มเด็กนั่งบนตักโดยหันหน้าออกจากพ่อแม่ผู้ปกครองหรือผู้ดูแลเด็ก 2. เขย่าของเล่นให้เด็กดู 3. เขย่าของเล่นทางด้านข้างห่างจากเด็กประมาณ 30 – 45 ซม. และรอให้เด็กหันมาทางของเล่นที่มีเสียง 4. จากนั้นให้พูดคุยและยิ้มกับเด็กถ้าเด็กไม่หันมามองของเล่นให้ประคองหน้าเด็กเพื่อให้ประคองหน้าเด็กเพื่อให้ทันตามเสียงค่อยๆเพิ่มระยะห่างจนถึง 60 ซม.

FM: 1. จัดเด็กอยู่ในท่านอนหงายโดยศีรษะเด็กอยู่ในแนวกึ่งกลางลำตัว 2. ก้มหน้าให้อยู่ใกล้ ๆ เด็กห่างจากหน้าเด็กประมาณ 30 ซม. (1 ไม้บรรทัด) 3. เรียกชื่อเด็กเพื่อกระตุ้นเด็กให้สนใจจ้องมองจากนั้นเคลื่อนหน้าพ่อแม่ผู้ปกครองหรือผู้ดูแลเด็กอย่างช้าๆแนวโค้งไปทางด้านซ้าย 4. ถ้าเด็กยังไม่มองตามให้ช่วยประคองหน้าเด็กเพื่อให้หันหน้ามองตาม 6. ฝึกเพิ่มเติมโดยใช้ของเล่นที่มีสีสันสดใสกระตุ้นให้เด็กสนใจและมองตาม

GM: 1. จัดให้เด็กอยู่ในท่านอนคว่ำข้อศอกงอ 2. ใช้หน้าและเสียงของเพ่อแม่ผู้ปกครองหรือผู้ดูแลเด็กพูดคุยกับเด็กตรงหน้ำเด็กเมื่อเด็กมองตามค่อย ๆ เคลื่อนหน้าพ่อแม่ผู้ปกครองหรือผู้ดูแลเด็กขึ้นด้านบนเพื่อให้เด็กสนใจยกศีรษะโดยมือยันพื้นไว้แขนเหยียดตรงและหน้าอกพ้นพื้น 3. ฝึกเพิ่มเติมโดยใช้ของเล่นที่มีสีสันสดใสกระตุ้นให้เด็กสนใจและมองตาม

วัคซีน

แรกเกิด -2 เดือน-4 เดือน

1. แรกเกิด: BCG
ชนิด: BCG
การบริหาร: ฉีด 0.1 มล. ในชั้นใต้ผิวหนังที่ไหล่ซ้าย
คำแนะนำ: ประมาณ 2-3 สัปดาห์จะมีตุ่มแดงๆขึ้นหลังจาก 3-4 สัปดาห์จะหายเป็นแผลเป็นควรเฝ้าระวังผิวหนังที่ฉีดให้แห้งใช้สำลีชุบน้ำต้มสุกเช็ดปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นรุนแรงต่อมน้ำเหลืองอักเสบเป็นหนอง (2-6 เดือน) กระดูกอักเสบ (BCG osteitis) แพร่กระจาย (1-12 เดือน)

2.HB1 (แรกเกิด), HB2 (1 เดือน), ชนิด: ตับอักเสบบี
การบริหาร: ได้อย่างน้อย 3 ครั้งและเข็มสุดท้ายต้องอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 6 เดือน
คำแนะนำ: บริเวณที่ฉีดมีอาการปวดบวมมีไข้ต่ำ ๆ อาการมักเริ่ม 3-4 ชั่วโมงหลังฉีดเป็นอยู่ไม่เกิน 24 ชั่วโมงปฏิกิริยาที่อาจเกิดขึ้นและรุนแรงที่อาจเกิดขึ้นคือ Anaphylaxis (0-1 ชม.) Guillain-Barre syndrome 1-6 สัปดาห์)

3. DTWP-HB-Hib1 (26au), DTWP-HB-Hib2, (4lnou)
ชนิด: คอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรนชนิดทั้งเซลล์
การบริหาร: ฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณหน้าขา 0.5 ml.
คำแนะนำ: ฉีดตั้งแต่อายุ 2 เดือนและไม่แนะนำในเด็กที่อายุมากกว่า 2 ปีไม่ควรให้ในเด็กที่มีอาการชักควบคุมไม่ได้เด็กที่มีชักจากไข้สูงควรให้ยาลดไข้และยากันชักหลังฉีดวัคซีนแล้ว 2-3 วันไม่ควรให้ในเด็กที่เคยได้รับวัคซีนนี้แล้วมีอาการดังนี้ไข้สูงเกิน 40.5 องศาเซลเซียสภายในเวลา 48 ชั่วโมงร้องไห้นานเกิน 3 ชั่วโมงหรือร้องกรีดเสียงแหลมภายใน 48 ชั่วโมงหลังฉีดมีอาการของ encephalopathy ภายใน 7 วัน ได้แก่ มีอาการซึมลงชักโดยมีไข้หรือไม่มีไข้ภายใน 3 วันหลังได้รับวัคซีนไม่ควรให้วัคซีนมากกว่า 6 ครั้งในเด็กที่อายุน้อยกว่า 7 ปี

การดูแลขณะใส่เพดานเทียม

1. ใส่เพดานเทียมเพื่อให้เด็กสามารถดูดดมได้ป้องการสำลักนมและแนะนำให้มารดาหรือผู้ดูแลถอดล้างทุกวัน
2. แนะนำให้เปลี่ยนเพดานเทียมทุก 1-3เดือน

การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดปากแหว่ง

1. ทำความสะอาดบริเวณบาดแผลด้วย cotton bud ชุบนาเกลือล้างแผลแล้วเช็ดให้แห้งป้ายยา 1% kemicitine Ointment วันละ 4 ครั้ง
2. หลังดูดนมให้ดูดน้ำตามเพื่อเป็นการทำความสะอาดปากและลดการติดเชื้อแผลผ่าตัด (แพทย์บางคนอาจห้ามดูดนมหลังผ่าตัดโดยให้ใช้ช้อนหรือ droppler แทน
3. ระวังอย่าให้ผู้ป่วยเอาหน้าเพราะจะทําให้แผลผ่าตัดปริได้ถ้าเกิดแผลแยก / ปริให้รีบมาพบแพทย์เพื่อแก้ไขทันที
4. หลังจากไหมละลายแล้วประมาณ 2 สัปดาห์โดยทั่วไปจะเริ่มประมาณ 1 เดือนหลังผ่าตัด) ให้นวดเบา ๆ บริเวณแผลเป็นเพื่อป้องกันการนูนแข็งของแผลเป็น

หลักการพยาบาลครอบครัวและเด็กกลุ่มอาการดาวน์ซินโดรม