Antiarritmicos

Grupo III.Aumentan la duración del potencial de acción y del PRE.Como efecto antiarritmico prolongan más el PRE que la DPA.A este grupo pertenecen la Amiodarona, el Bretilio y el Sotalol.Amiodarona : Fármaco antiarritmico por excelencia, de los más usados en Chile, no ocurre lo mismo en los países anglosajones, ya que inicialmente usaron dosis muy altas y vieron muchos efectos adversos por lo que le tienen más respeto.Es un derivado del sulfurano Iodado, o sea, tiene I en su molécula.Disminuye la frecuencia cardíaca, disminuye la velocidad de conducción, aumenta el PRE y de la DPA de todas las células cardíacas, incluyendo los haces paraespecíficos, prolonga el QT y el QRS al ECG, bloquea discretamente canales de Na (efecto del grupo I), tiene bloqueo alfa y beta adrenérgico (efecto del grupo II) y bloquea canales da Ca (efecto del grupo IV).Primero se usó como vasodilatador coronario. Al administrarse vía endovenosa se produce una disminución de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca de manera directa, también disminuye la contractilidad miocárdica. Vía oral no disminuye de modo significativo la presión arterial.Farmacocinética : Absorción lenta e irregular desde el tubo digestivo, se metaboliza en el hígado en forma significativa, es muy liposoluble por lo que se distribuye ampliamente en el organismo, alcanzando concentraciones más altas en los tejidos que en la sangre, esto hace que sea uno de los fármacos con una de las vidas medias más larga conocida, que va desde 27 a 107 DIAS, con un promedio de 52 DIAS.Por la vía parenteral se obtiene el efecto en un par de horas, por vía oral demora entre 1 a 3 semanas, salvo que se administren dosis de carga para alcanzar el estado de equilibrio antes.Interacciones : aumenta los niveles plasmáticos de digoxina, anticoagulantes orales, fenitoína, procainamida, quinidina.Usos : antiarritmico de amplio espectro (supra y ventricular), para revertir una arritmia y como tratamiento de mantención, es útil en la taquicardia paroxistica supraventricular asociada al Wolff-Parkinson-White , o sea, a la presencia de haces paraespecíficos.RAM : Vía parenteral produce bradicardia, bloqueos A-V, hipotensión significativa.Vía oral tiene efectos a nivel cardíaco proarritmicos como bradicardia sintomática, puede agravar la taquiarritmia, en el paciente con QT prolongado puede ocasionar torsión de la punta, también puede ocurrir esto en pacientes que además estén tomando otro medicamento que alargue el QT(interacción), puede agravar una insuficiencia cardíaca por efecto inótropo negativo a altas dosis. Estas reacciones son poco frecuentes, se producen en un 2 % de los pacientes.Efectos extracardíacos : son más frecuentes, dando depósitos corneales de I en el 100 % de los pacientes, signo de impregnación, no produce alteración visual.- toxicidad pulmonar que puede llevar a fibrosis pulmonar, esta es la reacción más grave y se asocia a altas dosis .- alteraciones de la función tiroidea dando tanto hipo como hiper tiroidismo, se ha visto que disminuye la conversión perisférica de T4 en T3. El hipertiroidismo se puede presentar como arritmia con lo que se puede confundir con falla en el tratamiento siendo en realidad una RAM.- fotosensibilidad.- hiperpigmentación grisácea de la piel.- SNC- GI.- alteración de enzimas hepáticas, lo que no requiere suspención del medicamento a no ser que aumente 1.5 a 2 veces el valor normal, es raro que se llegue a daño hepático.Bretilio : Simpáticoplejico, impide la recaptación de noradrenalina (NA). Al principio puede dar taquicardia e hipertensión arterial por liberación de NA. Tiene una indicación muy específica en la fibrilación ventricular que no ha cedido a otras maniobras, como última alternativa, por vía parenteral. Aumenta el umbral de la célula cardíaca a la fibrilación ventricular.Sotalol : Bloqueador beta-adrenérgico inespecífico, tiene buena disponibilidad vía oral, vida media de 15 horas, se está usando bastante.Usos : Arritmias supra y ventriculares especialmente cuando hay hiperactividad simpática.RAM : Las del bloqueo beta adrenérgico.

Grupo II. Bloqueadores Beta-adrenérgicos.Se han probado el Propranolol, Metoprolol, Timolol, Acebutolol y Esmolol.Los tres primeros son útiles en prevenir arritmias por hiperactividad simpática post IAM, que son las que causan muerte súbita post IAM.La presencia de actividad simpaticomimética intrínseca no quita que puedan actuar como antiarritmicos.Esmolol : se administra sólo por vía parenteral y tiene una vida media corta (10 minutos), la ventaja de esto es que sirve para el tratamiento agudo de las arritmias supraventriculares y como su efecto dura poco no se ven efectos proarritmicos.Usos : arritmias en las que está involucrado el sistema simpático (post IAM y secundarias a hipertiroidismo) o en las supraventriculares.RAM : por su vida media corta en general carece de efectos adversos pero se podría ver una disminución de la frecuencia cardíaca, en paciente con disminución de la función ventricular se podría ver bloqueo.

Grupo IV. Bloqueadores de los Canales de Ca.A este grupo pertenece el Verapamil y el Diltiazem.Disminuyen la frecuencia cardíaca y la conducción auriculoventricular. Se usan principalmente en arritmias supraventriculares, nódulo sinusal y nódulo auriculoventricular ya que afectan las corrientes lentas de Ca, propias de los potenciales de acción de las fibras lentas. Tienen además un efecto inótropo negativo.Verapamil :Farmacocinética : efecto de primer paso importante, vida media de 5 horas.Interacciones : aumenta los niveles plasmáticos de digoxina.RAM : vía parenteral puede producir disminución de presión arterial y como efecto reflejo puede producirse aumento de la frecuencia cardíaca. Extracardíacas hay constipación y edema de extremidades inferiores.Grupo OtrosDigoxina : disminuye la respuesta ventricular fundamentalmente a las arritmias supraventriculares rápidas especialmente el flutter y la fibrilación auricular.Adenosina : nucleosido que actua a nivel de receptores disminuyendo el automatismo y la frecuencia cardíaca a nível de nódulo sinusal y nódulo auriculoventricular, su indicación es precisa en la taquicardia paroxística supraventricular. Su vida media es de 9 segundos, por su rápida metabolozación celular.RAM : Rash, dolor precordial, disconfor pero duran segundos, por lo que no importan.

grupo OtrosDigoxina : disminuye la respuesta ventricular fundamentalmente a las arritmias supraventriculares rápidas especialmente el flutter y la fibrilación auricular.Adenosina : nucleosido que actua a nivel de receptores disminuyendo el automatismo y la frecuencia cardíaca a nível de nódulo sinusal y nódulo auriculoventricular, su indicación es precisa en la taquicardia paroxística supraventricular. Su vida media es de 9 segundos, por su rápida metabolozación celular.RAM : Rash, dolor precordial, disconfor pero duran segundos, por lo que no importan.

MECANISMO DE ACCIÓNGrupo Ia : producen una disminución moderada de la velocidad de conducción.aumento en la duración del potencial de acción (DPA).aumento en la duración del PRE.aumenta la relación PRE/DPA ya que aumenta más el PRE que la DPA.prolongan la repolarización.en el ECG aumentan el QT y ensanchan el QRS dependiendo de la dosis o concentración sanguínea; por lo tanto están contraindicados en los pacientes que tienen síndrome de QT prolongado ya que pueden desarrollar taquicardias supraventriculares polimorfas o torsión de la punta, que son arritmias ventriculares graves de muy difícil tratamiento.A este grupo pertenecen la Quinidina, Procainamida y la Disopiramida.Quinidina : inicialmente se usó como antimalárico, derivado de la quinina. En el corazón produce efectos directos e indirectos. Dentro de los efectos directos están la disminución del automatismo cardíaco disminuyendo la velocidad de conducción, tanto a nivel supra como ventricular, disminuye entonces la frecuencia cardíaca. Además tiene efectos indirectos anticolinérgicos, por esto al tomarlo inicialmente puede verse un aumento en la velocidad de conducción y en la frecuencia cardíaca. Por ende debe administrarse con cuidado en pacientes con Flutter o fibrilación auricular, en ellos inicialmente se debe administrar además otro medicamento que sea capaz de bloquear inicialmente la conducción auriculoventricular, generalmente se administra en conjunto con digitales. Además tiene un efecto antiadrenérgico alfa, que se manifiesta de forma importante cuando se administra por la vía parenteral, produciendo hipotención, por esto la quinidina no se administra por vía endovenosa sino sólo por vía oral. A concentraciones muy altas podría tener un efecto ionótropo negativo.Farmacocinética : Buena absorción vía oral, 80 % de unión a proteínas plasmáticas, vida media 6 horas (3 a 4 dosis diarias, lo que es una limitante), otra limitante es que no es útil para el tratamiento agudo, ya que, no se puede dar vía endovenosa.Interacciones : puede aumentar el nivel plasmático de digoxina y de anticoagulantes orales, ya que disminuye la eliminación renal de ambos, por ende no deben asociarse o sino se debe estar atento a los niveles plamáticos, sobre todo de digoxina. Su metabolismo hepático puede ser aumentado por algunos inductores enzimáticos como son la fenitoína y el fenobarbital.Usos : Arritmias supraventriculares y ventriculares por lo que sería un antiarritmico de amplio espectro, tanto para la fibrilación y flutter auricular, taquiarritmias por haz paraespecífico (en las que se debe asociar en el monento inicial otro antiarritmico, pero sólo inicialmente ya que luego predomina su efecto directo).RAM : Cardíacas : son menos frecuentes que las extracardíacas y se deben fundamentalmente a que aumenta el QT y ensancha el QRS, con lo que se puede producir un síncope por quinidina, por lo que se debe estar atento al ECG, en el cual son signos de toxicidad una prolongación del QT significativa y un aumento de la duración del QRS en más de un 25 % , en estos casos se debe suspender la quinidina ya que existe un alto riesgo de producir arritmias graves supraventriculares polimorfas o torsión de la punta.Extracardíaco produce con frecuencia trastornos gastrointestinales (epigastrálgia, nauseas y vómitos) no es muy bien tolerada. A nivel del SNC produce cinconismo, cuadro caracterizado por tinitus, trastornos visuales como fotopsia, confusión, delirio y hasta sicosis, esta es una reacción adversa poco frecuente.Antes de la aparición de la amiodarona era uno de los fármacos más usados en el tratamiento crónico de los pacientes con fibrilación auricular para evitar su reaparición.Procainamida : muy similar a quinidina pero tiene efecto anticolinergico escaso, lo que sería una ventaja, otra ventaja es que se puede administrar por vía parenteral, por lo que se puede usar en el tratamiento agudo de las arritmias supra y ventriculares.Farmacocinética : sufre metabolismo hepático, con formación de metabolito activo llamado N-acetil procainamida. La vida media de la procainamida es de 4 horas pero su metabolito tiene una vida media mayor.RAM : Trastornos gastrointestinales y alteraciones a nivel de SNC, sin embargo son más frecuentes las reacciones de hipersensibilidad que se presentan en un 20 a 30 % de los pacientes en tratamiento crónico, en los que puede aparecer un síndrome tipo Lupus con artralgías, fiebre, pericardítis, derrame pericárdico, el cual desaparece al suspender el tratamiento, este síndrome es más frecuente en los acetiladores lentos ya que el metabolito activo se produce por acetilación. Un 70 a 80 % de los pacientes que se encuentran en tratamiento crónico con procainamida tienen títulos de anticuerpos antinucleares.