รายงานกรณีศึกษา(Case study) เคสหญิงไทย อายุ 61 ปี
Chief complaint : ไข้สูง หนาวสั่น ก่อนมาโรงพยาบาล 4วัน
Present illness : 13/07/66 ไข้ ไอเสมหะสีขาว
17/07/66 ไปโรงพยาบาลกุดจับ หอบเหนื่อยมากขึ้น รวมกับมีไข้สูง
First Diagnosis : CAP อาการหอบเหนื่อยมากขึ้น
CXR(Chest X-ray) พบ Massive pleural effusion และ on ICD
มีไข้ ไอเสมหะสีขาว
ปัญหาเรื่องไข้
การรักษา
Paracetamol
ปัญหาเรื่องไอ
หายใจหอบเหนื่อย
O2 : 94%
RR : 18 ครั้ง/นาที
ผู้ป่วยบอกว่าไอแห้ง เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก
ผู้สูงอายุ 61 ปี
อาชีพ ทำนา
ใกล้ชิดกับสารเคมีประเภทยาฆ่าแมลง
U/D
MM (Multiple Myeloma): มะเร็งไขกระดูกมัยอิโลมา ปี2565
ภาวะแทรกซ้อน
เกิดภาวะซีด เลือดออกผิดปกติ
ร่างกายติดเชื้อได้ง่าย
เยื่อบุตาซีด Capillary refill มากกว่า 4 วินาที
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดภาวะพร่อง O2
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่อง O2 เช่น ผิวหนังซีดหรือเป็นสีเขียว ไอ เหงื่อออกมาก หายใจมีเสียง หวีด หายใจ หรือหายใจลำาบาก หัวใจเต้นเร็ว สับสนมึน ไม่ตอบสนองต่อสิ่งเร้าภายนอก เกิดภาวะโคม่าถ้ารุนแรง เป็นต้น และประเมินลักษณะการหายใจ การใช้กล้ามเนื้อ ช่วยในการหายใจ ประเมิน Lung sound เป็นต้น
2.ประเมิน V/S และวัด O2 sat ทุก 4 ชม
3.ดูแลให้ได้รับ O2 3 LPM ตามแผนการรักษา ดูแลสายไม่ให้ หัก พับ หรืองอ ไม่ให้มีน้ำขังในสายออกซิเจน และดูแล Ventilator ให้อยู่ในระบบปิด
4. จัดท่านอนศีรษะสูง (Fowler position) และ Suction clear airway เพื่อหายใจได้สะดวก
5. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา ATB : Ceftriaxone 1 mg. ทุก 24 ชั่งโมง ใน NSS 0.9% 100 ml. rate 200 ml/hr
6. ดูแลทางทางเดินหายให้โล่งอยู่เสมอ และดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนเพื่อลดการใช้ ออกซิเจน Absolute bed rest.
7. ให้การพยาบาลด้วยความถูกต้องและรวดเร็ว ติดตามผล ABG เห็นประเมินค่า O2 อย่างต่อเนื่อง
DX. Sepsis with Massive pleural effusion
: ติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมกับ ภาวะมีของเหลวปริมาณมากกว่าปกติในเยื่อหุ้มปอด
ได้รับนอนที่โรงพยาบาล
วันที่ 24/7/66
SD : ผู้ป่วยสูงอายุ
ไอ แห้ง เหนื่อยเพลีย
ชอบนอนนิ่งๆ ไม่ค่อยขยับ พลิกตัว ไม่ขยับแขนขาหรือปลายเท้า
OD : ถูกจำกัดการเคลื่อนไหวหลังใส่ท่อICD และด้วยโรคมะเร็งไขกระดูก
ชอบนอนนิ่งๆ ไม่ค่อยขยับ พลิกตัว ไม่ขยับแขนขาหรือปลายเท้า
เกณฑ์การประเมินผล
- ไม่มีไข้ สัญญาณชีพอื่นๆปกติ
- ไม่มีอาการและอาการแสดงของถุงลมปอดแฟบเช่นอาการ หอบเหนื่อย ไอ มีเสมหะสีเหลือง เขียว
มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากการนอนนานๆโดยไม่มีการเคลื่อนไหว ได้แก่ DVT ถุงลมปอดแฟบ
วัตถุประสงค์
คงไว้ซึ่งการทำงานปกติของปอด
กิจกรรมการพยาบาล
1. อธิบายผลเสียของการนอนนานๆโดยไม่มีการเคลื่อนไหวร่างกายให้ผู้ป่วยเข้าใจ
2. วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
3. สังเกตอาการและอาการแสดงของถุงลมปอดแฟบ และการติดเชื้อทางเดินหายใจ
4. สอนและกระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจลึกๆทุก 2 ชั่วโมงและสอนให้ผู้ป่วยไออย่างมีประสิทธิภาพ
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินอาการขาดสารอาหาร อย่างรุนแรงเช่น อาการกล้ามเนื้อ แขนขาลีบ เยื่อบุตาซีด อาการ บวมจากอัลบูมินในเลือดต่ำ acidosis
2. ดูแลให้เลือดตามแผนการรักษา และสังเกตอาการแทรกซ้อนจาก
การให้เลือดอย่างใกล้ชิด
3. ดูแลให้ได้รับสารอาหารทาง หลอดเลือดดํา (Total Parenteral Nutrition = TPN) อย่างถูกต้อง 4. ป้องกันอาการแทรกซ้อนจาก การให้ TPN เช่น การติดเชื้อ ภาวะHypoglycemia Hyperglycemia Air embolism เป็นต้น
5. ติดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนจากการให้ TPN ตามแผนการรักษา เช่น Blood sugar BUN Crง Electrolyte Liver function test Urine 24 hour 6. ประเมินการให้โภชนบําบัดว่า ได้ผลหรือไม่ เช่น ความ แข็งแรงของกล้ามเนื้อแขนขา การ เปลี่ยนแปลงของเยื่อบุตา Hb Hct. Serum albumin
7. ประเมินสารน้ำที่เข้าออกจาก ร่างกายและชั่งน้ำาหนักผู้ป่วยทุกวัน
DX.Pleural Effusion
การรักษาด้วยการผ่าตัด
ใส่ท่อระบายทรวงอก Intercostal drainage
ใส่ท่อ ICD เป็นการระบายของเหลวออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด
รับประทานอาหารได้น้อย เบื่ออาหาร
ค่า BMI น้อยกว่าเกณฑ์ มีรูปร่างผอม
ความอยากอาหารลดลง น้ำหนักลด 5 กิโลกรัม
ขาดสารอาหารอย่างรุนแรง เนื่องจากภาวะของโรคมะเร็งไขกระดูก
OD : น้ำหนักลด 5 กก. ภายใน 1 เดือน อ่อนเพลียมาก
เยื่อบุตาซีดมาก
การมีอัลบูมินในเลือดต่ำ
Serum albumin= 1.8mg%
RBC 1.85 M/uL
HGB 5.2 g/dL
HCT 17.6 %
วัตถุประสงค์
ป้องกันอันตรายที่เกิดจากภาวะขาดสารอาหาร
เกณฑ์การประเมินผล
-เยื่อบุตามีสีแดง
ค่าRBC 4.2-5.4 M/uL ปกติ
HGB 12-16 g/dL ปกติ
HCT 37-47 % ปกติ
-อ่อนเพลียน้อยลง
- Serum albumin= 3.5mg%
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
RBC , HBG , HCT , MCHC , Lymphocyte, Eosinophil , GFR , Albumin, Calcium , Magnesium ต่ำ
BDW , Neutrophils , Globulin , Corrected calcium , PT , INR สูง
เสี่ยงมีภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากภาวะซีด
SD : ผู้ป่วยบอกว่าเหนื่อยอ่อนเพลีย
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยมีภาวะซีดลดลง
เกณฑ์การประเมินผล
1.ผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อยอ่อนเพลีย ปลายมือ ปลายเท้าเขียว
2.ค่าPTT ปกติ
PT 10.5-13.4
RBC 4.2-5.4 M/uL
HGB 12-16 g/dL
HCT 37-47 %
3.ตรวจร่างกายไม่พบเปลือกตาซีด
OD :
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการวันที่ 24/07/2566
PT 16.2
INR 1.40
RBC 1.85 M/uL
HGB 5.2 g/dL
HCT 17.6 %
- Capillary refillมากกว่า4วินาที
- เยื่อบุตาซีด
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินภาวะซีด จากการสอบถาม อาการและตรวจร่างกาย
2.วัดสัญญาณชีพ vital signs
3.ให้ความรู้เรื่อง อาหารที่จําเป็นต่อ การสร้างเม็ดเลือดแดง ได้แก่ อาหาร ประเภทเนื้อสัตว์ เนื้อไก่ หมู หลีกเลี่ยงผักที่ให้ธาตุเหล็กสูงในกลุ่ม ผักใบเขียวเนื่องจาก มีโพแทสเซียมสูง
4.ดูแลให้รับประทานอาหารเสริมธาตุเหล็ก
5.การป้องกันอุบัติเหตุ ถ้ามีอาการ หน้ามืด เวียนศรีษะ ให้รีบหยุดทำกิจกรรม
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CXR : Massive pleural effusion tapping: 900 ml. สีเหลือง on ICD
ผลChest X-ray พบ Pleural effusion 21/07/2566
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
RBC 1.85 M/uL
HGB 5.2 g/dL
HCT 17.6 %
ปวดแผล PS:10/10 คะแนน
การรักษา
Tramadol 50 mg/ml INJ,2ML
วัตถุประสงค์
ส่งเสริมให้ผู้ป่วยพักผ่อน ได้เพียงพอ ผู้ป่วยไม่บ่นปวดแผล
ไม่สุขสบาย เนื่องจากปวดแผลผ่าตัดมาก
SD : ผู้ป่วยบ่นปวดแผลมาก pain score = 8/10
แสดงสีหน้า หน้านิ่ว คิ้วขมวดเวลาขยับตัว
OD : ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็น Multiple Myeloma
- Plural effusion tapping ได้ 300 ml.
-On nasal Cannula
-On foley catheter
-On ICD
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินอาการและ ความรุนแรงของการปวดแผล
2. ให้ยาแก้ปวดเมื่อจําเป็น ตามการรักษาของแพทย์
3. แนะนําการเคลื่อนไหวของร่างกายให้ถูกต้อง เช่น จัดท่านอนให้สุขสบาย กระตุ้นให้ลุกนั่งโดยเร็ว
4. แนะนําให้ผู้ป่วยพยุงบริเวณบาดแผลเวลาไอหรือจาม
5. แนะนําเทคนิคหรือวิธีการที่ช่วยให้มีการผ่อนคลาย(Relaxation technique) เช่นการหายใจเข้าออกลึกๆ การนั่ง สมาธิ การฟังเพลง การอ่านการ์ตูน การดูทีวี
6. พูดคุยและสัมผัสอย่างอ่อนโยนห้การพยาบาลด้วยท่าที่นุมนวล
Plural effusion tapping ได้ 300 ml.^
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากพื้นที่แลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
SD : ผู้ป่วยบอกว่าไอแห้ง ไอแล้วเจ็บแผลมากๆ
OD : ผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบาก มีเสมหะ Capillary refill มากกว่า 4 วินาที
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 24/07/66
Hb= 5.2 g/dL
Hct=17.6 1%
RBC=1.85 M/uL
ผลChest X-ray พบ Pleural effusion21/07/2566
มะเร็งไขกระดูกมัยอิโลมา (Multiple Myeloma) เป็นมะเร็งของเม็ดเลือดพลาสมาเซลล์ (Plasma Cell)
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
27 กรกฏาคม 2566
WBC 4,04 cell/uL
RBC 2.59 M/uL
HGB 7.5 g/dL
HCT 24.2 %
(Complete Blood Count; CBC)
แปลแผล ต่ำ เสี่ยงต่อภาวะการติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสต่างๆ ในร่างกาย
DX. Sepsis with Massive pleural effusion
: ติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมกับ ภาวะมีของเหลวปริมาณมากกว่าปกติในเยื่อหุ้มปอด
การรักษาด้วยการผ่าตัด
ใส่ท่อระบายทรวงอก Intercostal drainage