M1 Bern: examen clinique

Douleur thoracique

Examen clinique :
Evaluation des fonctions vitales (FC, FR, TA), du poids et de l’IMC. Palpation des pouls aux 2 bras et aux 2 jambes, mesure de la pression artérielle aux deux bras.
Aspect général : pâleur, transpiration, cyanose, anxiété...
Inspection du cou : distension veineuse ? reflux hépatojugulaire ?
Palpation du cou : pouls carotidiens ? Adénopathies ? Anomalie de la thyroïde ?
Percussion et auscultation des poumons : murmure vésiculaire présent et symétrique ? Signes de congestion (râles secs ou humides), de condensation (pectoriloquie), de frottements et d'épanchements pleuraux (diminution du murmure vésiculaire, matité à la percussion) ?
Examen cardiaque : intensité et temps de B1 et B2, frottements péricardiques, d'éventuels souffles et galops ?
Examen du thorax : lésions cutanées de traumatisme ou de zona, douleur ?
Palpation de l’abdomen : sensibilité, organomégalie, autres masses ou sensibilités, stt au niveau des régions épigastriques et de l'hypochondre droit.
Examen des membres inf : palpation des pouls, perfusion, présence d'œdèmes, de varicosités veineuses et de signes de TVP (tuméfaction, érythème, sensibilité) ?
Red Flags : Signes vitaux anormaux (tachycardie, bradycardie, tachypnée, hypotension), signes d'hypoperfusion (confusion, teint livide, transpiration), essoufflement, hypoxémie à l'oxymétrie pulsée, asymétrie du murmure vésiculaire ou des pouls, souffles cardiaques nouveaux

Interprétation : La symptomatologie des troubles thoraciques est très variable, et celle de maladies graves et non graves se chevauche souvent. Bien que la présence de signes d'alarme indique une probabilité élevée de maladie grave et que plusieurs troubles aient des manifestations "classiques" nombre de patients qui ont une maladie grave ne présentent pas initialement cette symptomatologie classique.
La durée de la dle peut fournir des indices sur la gravité de la maladie.
- Dle de longue date (semaines ou mois) : pronostic vital n’est pas immédiatement en jeu. Origine svt musculosquelettique, mais origine gastro-intestinale ou tumorale possible stt chez les patients âgés.
- Dle brèves (< 5 s), tranchantes, intermittentes : rarement grave.
- Dle de quelques min à quelques h, parfois épisodes récurrents : possiblement grave (ex : angor
instable peut provoquer plusieurs épisodes de dle sur 1 ou plusieurs jours).
L'âge du patient : Une dle thoracique chez une personne de < 30 ans est moins susceptible d'être liée à une ischémie myocardique. Les tr musculosquelettiques et pulmonaires sont plus fréquents dans ces classes d'âge.
Aggravation / soulagement des symptômes : l'angor est généralement lié à un stress physique ou émotionnel mais de manière variable, c'est-à-dire, que certains patients peuvent faire un angor lorsqu'ils montent un étage un jour, et peuvent en monter 3 le lendemain, sans faire de crise d'angor. L'angor nocturne est caractéristique de syndromes coronaires aigus, d'une IC ou d'un spasme d'une artère coronaire. La nitroglycérine peut soulager la dle de l'ischémie myocardique et des spasmes des muscles lisses non cardiaques (p. ex., tr œsophagiens ou biliaires).
Les signes associés peuvent évoquer une cause. La fièvre n'est pas spécifique mais, si elle est accompagnée de toux, elle évoque une cause pulmonaire. Les patients qui présentent un syndrome de Raynaud ou des céphalées migraineuses ont parfois des spasmes coronariens.
L'existence ou non de facteurs de risque de coronaropathie (HTA, hypercholestérolémie, tabagisme, obésité, diabète, ATCD familiaux positifs) modifie la probabilité d'une coronaropathie sous-jacente, mais ne permet pas le diagnostic.

Evanouissements (syncope)

Examen clinique :
Signes vitaux : FC et pression artérielle en position couchée et après 3 min de station debout. Palpation du pouls à la recherche d'une irrégularité.
Examen général : état mental dont toute confusion ou difficulté évoquant une phase post-critique, et tout signe de blessure (ecchymoses, tuméfaction, sensibilité, morsure de la langue).
Cardiaque : auscultation à la recherche de souffles.
Abdominal : palpation à la recherche d'une sensibilité.
Neuro : examen complet pour identifier toute anomalie focale qui évoquerait une cause du SNC (crises convulsives...).
Red Flags : syncope à l'effort, récidives multiples en peu de temps, souffle cardiaque, dle thoracique etc. ou autres signes en faveur d'une cardiopathie structurelle, grand âge, blessures importantes au cours des syncopes, ATCD familiaux de mort subite inattendue, de syncope à l'effort, de syncope inexpliquée ou récurrente ou de convulsions
Interprétation : Bien que la cause soit souvent bénigne, il est important d'identifier la cause d'une évolution fatale potentielle (ex : tachyarythmie, arrêt cardiaque) car il existe un risque de mort subite. Les signes cliniques permettent d'évoquer une cause dans 40 à 50% des cas.

Oedème des jambes

Unilatérale ou asymétrique : si œdème => origine mécanique
Bilatérale : si œdème => origine systémique : hypothyroidie, insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique

Oedème

Revue des systèmes : dyspnée d'effort, orthopnée (insuffisance cardiaque); exposition à l'alcool ou à des hépatotoxines, ictère et ecchymoses faciles (tr hépatiques); sensation de malaise et anorexie (cancer ou maladie du foie ou des reins); immobilisation, lésions des membres ou chirurgie récente (TVP).

Examen clinique :
=> De l’œdème : inspection de la région œdématiée, palpation à la recherche d’une dle, chaleur et érythème. Symétrique ? Signe du godet ?
=> Général : inspection de la peau à la recherche d’un ictère, d'ecchymoses et d'angiomes stellaires (=> tr hépatique).
=> Poumons : percussion à la recherche d'une matité, auscultation à la recherche d’une diminution du murmure vésiculaire, de crépitants, de ronchi et d'un frottement pleural.
=> Inspection des veines jugulaires : turgescence ?
=> Cœur : Palpation du choc de pointe, auscultation à la recherche d’anomalies.
=> Abdomen : inspection, palpation et percussion à la recherche d'une ascite, d'une hépatomégalie et
d'une splénomégalie pour éliminer un tr hépatique ou une IC. Palpation des reins et percussion de
la vessie. Palpation de masses abdominales anormale, si une en est présente.
Red Flags : début brutal, dle importante, essoufflement, fièvre, ATCD de tr cardiaques ou d'anomalies de l'examen du cœur, hémoptysie, dyspnée ou frottement pleural, hépatomégalie, ictère, ascite, splénomégalie ou hématémèse, tuméfaction unilatérale de la jambe avec sensibilité.

Interprétation:
Les menaces vitales aiguës potentielles, qui se manifestent par l'apparition soudaine d'un œdème focal, doivent être identifiées : TVP aiguë, infection des tissus mous, œdème de Quincke.
Les infections des tissus mous vont de mineures à menaçant le pronostic vital, selon le micro-organisme infectant et l'état de santé du patient. Un œdème de Quincke aigu progresse parfois jusqu'à impliquer les voies respiratoires, avec de graves conséquences.
Une dyspnée peut être associée à un œdème dû à une IC, à une TVP en cas d'EP, à un syndrome de détresse respiratoire aigu ou à un œdème de Quincke des voies respiratoires.
Un œdème généralisé à développement insidieux évoque une maladie chronique du cœur, du rein ou du foie. Bien que ces troubles puissent également menacer le pronostic vital, les complications ont tendance à prendre plus de temps pour se développer.
Œdème généralisée => IC, insuffisance hépatique, syndrome néphrotique => NFS, ionogramme, urée & créatinine sérique, bilan hépatique, dosage des protéines sériques et analyse des urines (stt recherche de protéines et d'une hématurie microscopique).
Œdème localisé => TVP (ou autre tr veineux ou obstruction veineuse, p. ex., par une tumeur), infection, œdème de Quincke, obstruction lymphatique.
L'insuffisance veineuse chronique peut impliquer une ou 2 jambes => D-dimères, et/ou échographie

Palpitation
Définition : perception de l'activité du cœur par le patient.
Elles sont svt décrites comme une sensation de battement, d'accélération du cœur, ou d'arrêts des battements. Elles sont fréquentes; certains patients les trouvent désagréables et inquiétantes. Les palpitations peuvent apparaître en l'absence de maladie cardiaque ou résulter de maladies potentiellement mortelles. La clé du diagnostic et du traitement est de "capturer" ce rythme sur l'ECG et de faire des observations attentives pendant les palpitations.

Physiopathologie : Les mécanismes responsables de la sensation de palpitations sont inconnus. Habituellement, le rythme sinusal à fréquence normale n'est pas perçu et les palpitations reflètent donc généralement des modifications de la fréquence ou du rythme. C'est donc le mvt anormal du cœur dans le thorax qui est ressenti.
La perception clinique des phénomènes cardiaques est très variable. Certains patients ressentent pratiquement toutes les extrasystoles ventriculaires, mais d'autres n'en ont pas conscience, même en cas de tachyarythmies complexes auriculaires ou ventriculaires. Le niveau d'éveil est augmenté chez les patients sédentaires, anxieux ou déprimés et diminué chez les patients actifs et heureux. Dans certains cas, des palpitations sont perçues en l'absence de toute arythmie cardiaque.

Causes des tr du rythme :
Certains patients ont simplement une sensibilité accrue à leur activité cardiaque normale, en particulier lorsque l'effort, une maladie fébrile ou une anxiété augmentent leur rythme cardiaque. Cependant, une évaluation diligente de l'arythmie en tant que cause des palpitations est justifiée. Ces tr du rythme vont de troubles bénins à des troubles engageant le pronostic vital.
Les tr du rythme les plus fréquents comprennent les extrasystoles auriculaires et ventriculaires.
Ces 2 tr du rythme sont généralement inoffensifs.
Certains tr du rythme (ex : extrasystoles auriculaires ou ventriculaires et tachycardie paroxystique supraventriculaire) surviennent de façon inopinée sans trouble évident sous- jacent, tandis que d'autres sont souvent annoncés par un tr cardiaque grave.
=> Causes cardiaques graves : ischémie myocardique ou autres maladies du myocarde, cardiopathies congénitales, valvulopathie et de conduction des impulsions (ex : troubles qui produisent une bradycardie ou un bloc cardiaque). Les patients qui présentent une hypotension orthostatique ressentent svt des palpitations provoquées par la tachycardie sinusale qui survient lors du passage en position debout.
=> Troubles non cardiaques qui augmentent la contractilité myocardique (thyrotoxicose et phéochromocytome) peuvent entraîner des palpitations.
=> Certains médicaments, dont les digitaliques, la caféine, l'alcool, la nicotine et les sympathomimétiques (albutérol, amphétamines, cocaïne, dobutamine, adrénaline, éphédrine, isoprotérénol, noradrénaline et théophylline), induisent ou aggravent svt les palpitations.
=> Tr métaboliques : anémie, hypoxie, hypovolémie et tr hydro-électrolytiques (ex : hypokaliémie induite par les diurétiques), peuvent déclencher ou exacerber des palpitations.

Examen clinique
Général : attitude anxieuse, agitation psychomotrice ?
Signes vitaux : fièvre, HTA, hypotension, tachycardie, bradycardie, tachypnée et saturation d’O2.
Tête et cou : inspection des veines jugulaires (asymétrie ?), de la thyroïde et palpation de cette dernière (goitre, sensibilité ?) Exophtalmie ?
Les conjonctives, les plis palmaires et la muqueuse buccale doivent être examinés à la recherche d'une pâleur.
L'auscultation cardiaque doit noter la fréquence et la régularité du rythme ainsi que les souffles ou bruits cardiaques supplémentaires qui pourraient être le signe d'une cardiopathie valvulaire ou structurelle sous- jacente.
L'examen neurologique doit préciser si un tremblement de repos ou des réflexes vifs sont présents (excès de stimulation sympathique). La présence d'une anomalie neurologique suggère que des convulsions plutôt qu'un tr cardiaque pourrait être en cause dans la syncope.
Red Flags : Lipothymies ou syncopes (stt si blessure suite à une syncope), dle thoracique, dyspnée, apparition d'un rythme cardiaque irrégulièrement irrégulier, fréquence cardiaque > 120 bpm ou < 45 bpm au repos, cardiopathie sous-jacente significative, ATCD familiaux de syncopes à répétition ou de mort subite, palpitations induites par l'exercice ou, en particulier, syncope

Examens complémentaires : chez tous les patients !ECG, parfois avec holter.
Parfois, imagerie et/ou test d'effort
Biologie : NFS, ionogramme sanguin (Mg, Ca). Tests supplémentaires selon les causes présumées.

Douleurs aux yeux

Examen clinique : fièvre ? Inspection des structures orbitaires et périorbitaires. Palpation de la face à la recherche d'une sensibilité.
Si œil rouge => palpation de la région prétragienne à la recherche d'adénopathie. Acuité visuelle. Champs visuels. Réflexes pupillaires directs et consensuels. Mouvements oculaires.
Red Flags : Vomissements, halos autour des lumières ou œdème cornéen.
Signes généraux d'infection (ex : fièvre, frissons)
Diminution de l'acuité visuelle ou de la motilité oculaire.
Exophtalmie

Interprétation :
=> Œil rouge => douleur d’origine oculaire (et non projetée) : infection, allergie, traumatisme (lésion) ou pression intra-oculaire élevée
=> Prurit / sensation de corps étranger / dle de surface => atteinte des paupières / conjonctives / surface de la cornée. Photosensibilité possible. Ex : corps étranger ou abraison de la cornée très fréquente, kératite des lentilles de contact, kératite herpétique
=> Dle profonde, sourde ou pulsatile => maladie grave : glaucome, uvéite, sclérite, ulcère cornéen, zona ophtalmique.
+ œdème des paupières et/ou exophtalmie + limitation des mouvements oculaires ou de l'acuité visuelle => pseudotumeur orbitaire, cellulite orbitaire, endophtalmie grave.
+ fièvre, frissons + sensibilité => infection (cellulite orbitaire, sinusite).
=> Dle se développant dans l'œil atteint en réponse à l'éclairage de l'œil indemne lorsque l'œil atteint est fermé => lésion cornéenne, uvéite.
=> Dle lors des mvts oculomoteurs + perte du réflexe pupillaire + perte de l'acuité visuelle => névrite optique (SEP, Infection).
=>Autres causes possibles : algie vasculaire de la face, migraine...

Anamnèse de l'Ictère : apparition et durée de l'ictère ? L'hyperbilirubinémie peut provoquer l'apparition d'une urine foncé avant que l'ictère ne soit visible. Par conséquent, l'apparition d'urine foncée indique plus précisément le début de l'hyperbilirubinémie.
Symptômes associés : fièvre, symptômes avant-coureurs (ex : fièvre, sensation de malaise, myalgies), modification de la coloration des selles, prurit, stéatorrhée, et dles abdominales (y compris localisation, gravité, durée et irradiation).
Red Flags ; nausées vomissements, perte de poids, symptômes liés à un tr de l'hémostase (ex : ecchymoses ou saignements, selles sanglantes ou noires).

Examen clinique :
Signes vitaux : fièvre, signes de toxicité systémique (hypotension, tachycardie).
Aspect général : cachexie (métastase hépatique si foie besselé) et léthargie.
Tête et cou : inspection de la sclérotique et de la langue à la recherche d'un ictère et des yeux à la recherche d'anneaux de Kayser-Fleische. L'odeur de l'haleine est à noter (ex : à la recherche d'un fetor hepaticus). Abdomen : inspecté à la recherche d'une vascularisation collatérale (hypertension portale car cirrhose), d'une ascite (hypertension portale car cirrhose), et de cicatrices chirurgicales. Le foie est palpé à la recherche d'une hépatomégalie, de masses, de nodules et d'une douleur. La rate est palpée à la recherche d'une splénomégalie. L'abdomen est examiné à la recherche d'une hernie ombilicale, d'une matité fluctuante, d'un signe du flot, de masses, et de dles.
Neuro : évaluation de l'état mental et évaluation de l'astérixis (tremblement caractéristique des mains). Peau : inspecté à la recherche d'un ictère, d'un érythème palmaire, de traces d'aiguilles, d'angiomes stellaires, d'excoriations, de xanthomes (compatibles avec une cholangite biliaire primitive), d'une pilosité axillaire et pubienne rare, d'une hyperpigmentation, d'ecchymoses, de pétéchies et d'un purpura, signes de grattage.
Red Flags : dles abdominales marquées, altération de l'état mental, hémorragie gastro-intestinale (occulte ou macroscopique), ecchymoses, pétéchies, purpura

Examens complémentaires : Analyses de sang (bilirubine, transaminases, phosphatases alcalines) + échographie
=> permet de différencier une cholestase d'un dysfonctionnement hépatocellulaire (important parce que les patients qui ont une cholestase requièrent habituellement des examens d'imagerie):

Problème de vision

Anamnèse : depuis quand ? uni ou bilatéral ? dle pendant les mvts des yeux ? Photophobie ? Scotome ? Phosphène ?
Examen clinique : acuité visuelle de loin (6m) et de près (36cm), mvts des yeux, réponse pupillaire directe et consensuelle, champ visuel
Causes : Anomalie de réfraction, maladie de Horton, DMLA, migraine en cas de symptômes visuels aigus, cataracte, décollement de la rétine, glaucome, rétinopathie diabétique, atteintes du nerf optique, AVC, SEP...

Yeux rouges

Cause : dilatation des vaisseaux oculaires superficiels par : conjonctivite infectieuse ou allergique (ex : pollen), inflammation (non-infectieuse comme irritation, yeux secs, fatigués), abrasions cornéennes, corps étranger, pression intraoculaire élevée, kératite des lentilles de contact, ulcère cornéen, uvéite, syndrome de Sjörgen,
Anamnèse : sensation de dle, corps étranger, altération de la vision, photophobie, céphalées, nausées, vomissements
Examen clinique : observation (écoulement purulent ou claire), acuité visuelle, réflexe pupillaire directe et consensuel, mvts des yeux
Red Flags : fortes dles soudaines + vomissements, éruption cutanée du zona, diminution de l'acuité visuelle, ulcère cornéen creusant, lésion cornéenne ramifiée, dendritique, pression oculaire > 40 mmHg

Le Aaah c'est pour faire abaiser la langue pour pouvoir observer la partie laryngée et le fond de gorge

La fièvre

Étiologie :
=> Infectieux (le plus souvent)
=> Néoplasiques
=> Inflammatoires (dont rhumatismaux, non rhumatismaux et médicamenteux)
Une fièvre aiguë (≤ 4 jours) chez l'adulte est fortement suspecte d'être infectieuse. Lorsque les patients ont une fièvre de cause non infectieuse à la présentation, celle-ci a presque toujours une forme chronique ou récidivante. Une fièvre isolée, d'apparition brutale chez un patient qui a une maladie inflammatoire ou un cancer, est le plus svt d'origine infectieuse. Chez les sujets en bonne santé, une fièvre aigue est peu susceptible d'être la manifestation initiale d'une pathologie chronique.
Causes infectieuses : Pratiquement tous les agents infectieux peuvent provoquer de la fièvre. Mais globalement, les causes les plus fréquentes sont
=> Les infections des voies respiratoires hautes et basses : stt virale
=> Infections gastro-intestinales : stt virale
=> Infections urinaires
=> Les infections cutanées

Examen clinique : Prise de la T° pour confirmer (ou pas) la fièvre. Recherche d’autres signes vitaux : tachypnée, tachycardie, hypotension.
Chez les patients qui présentent des signes de localisation, l'examen clinique se déroule comme décrit ailleurs dans LE MANUEL. Chez les patients fébriles sans symptomatologie focale, un examen complet est nécessaire car le diagnostic peut être orienté en fonction de l'organe examiné.
État général : asthénie, léthargie, confusion, cachexie, détresse ?
Examen de la peau : éruption cutanée, pétéchies, ecchymoses, autre lésion, exanthème, vésicule suggérant une infection cutanée ou des muqueuses.
Palpation des ganglions lymphatiques du cou, des aisselles et des régions épitrochléennes et inguinales à la recherche d'une adénopathie.
Chez les patients hospitalisés : examination des sondes et cicatrices de chirurgies récentes.
Examen de la tête et du cou :
=> Tympans: inspection à la recherche d'infection
=> Sinus (frontaux et maxillaires): percutés
=> Artères temporales: palpées à la recherche d'une sensibilité
=> Nez: examiné à la recherche d'une congestion et d'un écoulement (clair ou purulent)
=> Yeux: examinés à la recherche d'une conjonctivite ou d'un ictère
=> Oropharynx et gencives: inspectés à la recherche d'une inflammation ou d'une ulcération (y compris
candidose, ce qui suggère une immunodépression)
=> Cou: fléchi pour détecter une douleur et/ou une rigidité, indiquant un méningisme et palper
d'éventuelles adénopathies
Poumons : examinés à la recherche de crépitants ou de signes de condensation
Cœur : ausculté à la recherche de souffles (endocardite).
Abdomen : palpé à la recherche d'une hépatosplénomégalie et d'une sensibilité (infection).
Les hypochondres sont percutés à la recherche d'une douleur en regard des reins (pyélonéphrite). Examen pelvien chez la femme et examen génital chez l'homme.
Articulations principales : examinés à la recherche d'un gonflement, d'un érythème et d'une sensibilité (infection articulaire ou tr rhumatologique).
Colonne vertébrale : percutée à la recherche d'une douleur focale.
Examen neurologique : pour rechercher des déficits localisés.

Red Flags : Altération de l'état mental, céphalées et/ou rigidité de la nuque, éruptions pétéchiales, hypotension, dyspnée, tachycardie ou tachypnée importante, température > 40° C ou < 35° C, voyage récent dans une zone où les maladies graves (ex : paludisme) sont endémiques, utilisation récente d'immunosuppresseurs

Perte auditive

Anamnèse : uni- ou bilat. ? aigue ou chronique ? évènement déclenchant ? Altération de la compréhension de la parole ? ttt médicamenteux ? Symptômes associées (dle ? acouphène, vertige, sensation de pleinitude ?)
Bilatéral : presbyacousie, toxicité médicamenteuse, congénital
Unilatéral : bouchon de cérumen, perforation du tympan, fracture de l’os de l’oreille, traumatisme sonore, neurinome de l’acoustique (NVIII), otite chronique, otite moyenne aigue, otospongiose, maladie de Ménière/Hydrops, AVC.
Tests cliniques : inspection, palpation, otoscopie, Rhinnée + Weber
S. de Transmission : lésions conduit auditif externe, tympan, oreille moyenne  gênent la propagation efficace du son vers l'oreille interne.
S. de Perception : lésions oreille interne (sensorielle), nerf auditif (8e), SNC
Examen complémentaire : Audiométrie, IRM

Toux

Anamnèse : apparition ? caractéristiques (productive, sèche, hémoptysies, dle thoracique).
Revue des systèmes : rhinorrhée et maux de gorge (infection des voies resp. sup., écoulement nasal post); fièvre, frissons, dle thoracique pleurétique (pneumonie); sueurs nocturnes, perte de poids (tumeur, TBC); pyrosis (RGO); difficulté à déglutir, épisodes d'étouffement en mangeant ou en buvant (fausses routes), prise d'inhibiteurs de l'ECA, tabagisme +++ (BPCO).
Examen clinique : tachypnée (norme 12 à 20/min), fièvre, inspection de la bouche et des oreilles, otoscopie, palpation des ganglions cervicales et du creux claviculaire, inspection throax, percussion, auscultation
Red Flags : Dyspnée, Hémoptysie, Perte de poids, Fièvre persistante
Facteurs de risque de tuberculose ou d'infection par le VIH
Aigue (< 3 semaines) : infection des voies respiratoires sup. (bronchite), écoulement nasal pos, pneumonie, inhalation de corps étrangers, pericardite (seule origine cardiaque de la toux associé à une dle respiro- dépendante)
Chronique (> 3 semaines) : bronchite, écoulement nasal pos., toux post-infectieux par hyperréactivité bronchique, RGO (nocturne+++), BPCO, asthme

Les symptômes liés aux poumons

Anamnèse de la maladie actuelle : mode d'apparition (brutale, insidieuse), facteurs déclenchants ou d'exacerbation (exposition aux allergènes, au froid, à l'effort, position couchée...). Évaluation de la gravité (niveau d'activité nécessaire pour provoquer la dyspnée : en montant les escaliers, ae repos.

La revue des systèmes
- douleur ou sensation de constriction thoracique (EP, ischémie myocardique, pneumonie);
- œdèmes déclives, orthopnée et dyspnée paroxystique nocturne (IC);
- fièvre, frissons, toux et expectoration (pneumonie);
- selles noires, goudronneuses ou menstruations abondantes (anémie par perte sanguine);
- perte de poids et sueurs nocturnes (cancer ou infection pulmonaire chronique).

ATCD médicaux : tr connus cause de dyspnée (asthme, BPCO, cardiopathies) ? Facteurs de risque des différentes étiologies:
- tabagisme (cancer, BPCO, certaines maladies interstitielles du poumon et cardiopathies)
- ATCD familiaux, HTA et taux élevé de cholestérol (coronaropathie)
- Immobilisation, chirurgie récente, récents voyages à longue distance, cancer / facteurs de risque de
cancer / signes de cancer occulte, ou des ATCD familiaux de tr de la coagulation, grossesse, prise de
contraceptifs oraux, douleur du mollet, gonflement des jambes, TVP connue (EP)
- Expositions professionnelles (gaz, tabac, amiante...)

Examen clinique : centré sur le système cardiopulmonaire.
- Signes vitaux : fièvre ? tachycardie ? tachypnée ?
- Examen pulmonaire complet : évaluation des échanges aériens, de la symétrie du murmure
vésiculaire et de la présence de crépitants (IC gauche, maladie pulmonaire interstitielle, EP, si accompagnés par des signes de condensation => pneumonie), de ronchi, de stridor (obstruction extra-thoracique des voies respiratoires : corps étranger, épiglottite, dysfonctionnement des cordes vocales). et de wheezing (asthme, BPCO). Les signes de condensation (p. ex., égophonie, matité à la percussion) doivent être recherchés. Inspection et palpation des régions cervicales, sus-claviculaires et inguinales à la recherche d'une adénopathie.
- Inspection des veines jugulaires (distension). Palpation des régions présacrées et des membres à la recherche d'un œdème prenant le godet (2 signes en faveur d'une IC).
- Auscultation du cœur en recherchant des bruits cardiaques supplémentaires, un assourdissement des bruits cardiaques, ou un souffle cardiaque.
- Inspection de la conjonctive à la recherche d'une pâleur (anémie).

Red Flags : Dyspnée de repos pendant l'examen, diminution du niveau de conscience, agitation, confusion, recrutement des muscles respiratoires accessoires, mauvaise excursion aérienne, dle thoracique, crépitants, perte de poids, sueurs nocturnes, palpitations

Examens complémentaires : oxymétrie pulsée + Rx du thorax. Parfois ECG et dosage des marqueurs cardiaques.

Examen clinique : douleur de l'abdomen chronique
Signes vitaux : fièvre, tachycardie ?
Examen général : ictère, éruption cutanée, œdèmes périphériques ?
Examen abdominal : identifier les zones sensibles, les signes d'irritation péritonéale (ex : défense, rigidité, dle à la décompression) et toute masse ou organomégalie.
Red Flags : fièvre, anorexie, perte de poids, dle qui réveille le patient, sang dans les selles / les urines, ictère, œdème, masse abdominale ou organomégalie
Interprétation des signes : L'examen clinique seul fournit rarement un diagnostic de certitude.
Faire la distinction entre trouble organique ou fonctionnelle peut être difficile.
- Présence de red flagscause organique probable
- Absence de red flagscause fonctionnelle, mais une cause organique n’est pas exclue.
D'autres arguments en faveur de l'organicité sont apportés par une focalisation de la dle, stt dans des sites autres que la région périombilicale.

Anamnèse de la maladie actuelle : topographie de la dle, son type, sa durée, les horaires d'apparition et la fréquence des récidives, et les facteurs qui l'aggravent ou la soulagent (stt la prise alimentaire ou la mobilisation des anses digestives). Enquête spécifique sur le fait que les produits laitiers provoquent des crampes abdominales, des ballonnements ou une distension.
Revue des systèmes : recherche de symptômes associés tels que RGO, anorexie, ballonnement, "gaz", nausées, vomissements, ictère, méléna, hématurie, hématémèse, perte de poids et présence de mucus ou de sang dans les selles. Des symptômes intestinaux (diarrhée, constipation, modifications de la consistance des selles, de leur couleur ou de leur émission) orientent le diagnostic.
Anamnèse alimentaire : l'ingestion de grandes quantités de boissons à base de cola, de jus de fruits (qui peuvent contenir des quantités significatives de fructose et de sorbitol) ou des aliments produisant des gaz (haricots, oignons, choux, chou-fleur...) peut expliquer une dle abdominale déroutante.
ATCD médicaux : nature et date de toute chirurgie abdominale, les résultats des examens antérieurement pratiqués et les ttts qui ont été essayés.
Anamnèse médicamenteuse : prise de médicaments, consommation de drogues illicites ou d'alcool.
ATCD familiaux de dle abdominale récurrente et/ou de fièvre ? drépanocytose, fièvre méditerranéenne ou porphyrie ?

Tableau aigu de l'abdomen:
À quoi ressemble la douleur ?
Accès aigus de dle constrictive qui «coupe le souffle» => colique hépatique ou néphrétique.
Dle aigue par crises avec des vomissements => occlusion intestinale
Dles coliques qui deviennent permanentes => appendicite, occlusion intestinale par volvulus, infarctus intestinal
Dle intense, constante, aggravée par la mobilisation => péritonite
Dle à type de déchirure => anévrisme disséquant
Dle sourde => appendicite, diverticulite, pyélonéphrite

Examen clinique : L'aspect général est important. Le patient semblant joyeux et non souffrant a rarement un problème grave, contrairement à celui qui a l'air anxieux, pâle, couvert de sueur ou souffrant de façon manifeste.
Évaluation de la PA, du pouls, de l'état de conscience et les autres signes de perfusion périphérique.
Examen abdominal : Inspection, palpation, percussion, auscultation
La palpation débute doucement, loin de la région la plus douloureuse (sensibilité particulière, défense, contracture, douleur à la décompression ? => irritation péritonéale) ou une masse. Les régions inguinales et toutes les cicatrices chirurgicales sont palpées à la recherche de hernies et d'éventrations.
Red Flags : Douleur grave, signes de choc (p. ex., tachycardie, hypotension, transpiration, confusion), signes de péritonite, distension abdominale

Anamnèse de l'hématurie : durée de l'hématurie et épisodes précédents, signes fonctionnels urinaires obstructifs (ex : évacuation incomplète, nycturie, difficultés à uriner ou à stopper les mictions) et signes fonctionnels urinaires irritatifs (ex : irritation, urgenturies, pollakiurie, dysurie) ? présence de dle, sa localisation et sa gravité et si les patients ont fait beaucoup d'exercice ?

Examen clinique :
Signes vitaux : fièvre, HTA ?
Auscultation cardiaque : souffle ?endocardite
Abdomen : palpation (masses ?), percussion des fosses lombaires (dle rénale ?)
Inspection de la face et des extrémités : œdème (tr glomérulaire) ? de la peau à la recherche d'éruptions (vascularite, lupus)
Red Flags : Hématurie macroscopique avec protéinurie, hématurie microscopique persistante chez des malades plus âgés, Âge > 50 ans. HTA et œdème (tr. glomérulaire). Symptômes systémiques (p. ex., fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids)

Interprétation : Plusieurs pathologies présentent les mêmes manifestations cliniques, de telle sorte que les tests urinaire et sanguin sont nécessaires. En fonction des résultats, une imagerie peut être nécessaire. Cependant, certains signes cliniques fournissent des indices utiles.
Des caillots dans les urines excluent un tr glomérulaire.
Les symptômes peuvent être précédés d'une infection (stt streptococcique bêta-hémolytique du groupe A chez l'enfant).
Les calculs se manifestent habituellement par des dles insoutenables à type de colique néphrétique. Des dles moins sévères, plus continues, sont plus probablement dues à une infection, un cancer, une polykystose rénale, une glomérulonéphrite et un syndrome de lombalgie-hématurie.
Les signes fonctionnels urinaires irritatifs évoquent une infection de la vessie ou de la prostate mais peuvent accompagner certains cancers (stt vessie et prostate).
Les signes fonctionnels obstructifs urinaires suggèrent un tr prostatique.
Une masse abdominale suggère une polykystose rénale ou un carcinome à cellules rénales.
Des ATCD familiaux de néphrite, de drépanocytose ou de polykystose rénale orientent vers l'une ou l'autre étiologie.
Un voyage en Afrique, au Moyen-Orient ou en Inde évoque la possibilité d’une schistosomiase (bilharziose). Les symptômes systémiques (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids) peuvent être le signe d'un cancer ou d'une infection subaiguë (ex : TBC) ou d'un tr auto-immun (du tissu conjonctif).
D'autre part, certains signes fréquents (ex : augmentation du volume prostatique, prise excessive d’anticoagulants), bien qu’ils soient responsables d’une hématurie, ne doivent pas être suspectés comme étant la cause sans une nouvelle évaluation.

Examens complémentaires : analyse d’urine obligatoire pour différencier la vrai hématurie d’une fausse. L'ECBU et les examens du sédiment urinaire doivent permettre de différencier une étiologie glomérulaire d'une cause non glomérulaire.
Le risque de maladie sévère augmente avec l'âge, la durée et l'importance de l'hématurie.
La cystoscopie et l'imagerie sont généralement nécessaires chez le patient de > 35 ans ou chez le patient plus jeune présentant des symptômes systémiques et des facteurs de risque de cancer.

Autres échelles:
- OASIS: échelle globale de sévérité de l'impact de l'anxiété
- SAPAS: questionnaire sur les relations
- QFS: questionnaire sur le fonctionnement social

LVT

PEA pour les enfants

Suiscide:
Investiguer pour savoir si le passage à l'acte est prévu ou non. Si oui, appeler la police pour donner l'adresse prévue

Réponse/question:
- Je vous propose que l'on travaille de concert avec un médecin spécialisé

Causes possibles d'un changement d'humeur
- Manque de sommeil
- Consommation de substances
- Hypo-/Hyperthyroidie
- Trouble dysphorique prémenstruel
- Trouble dépressif
- Trouble bipolaire
- Evènement particulier dans la vie

Confusion
Peut survenir lors de multiples pathologies, implique une altération de l’attention et des pensées.
- Démence, stt après une opération, ttt médicamenteux, chute...
- Médicaments : antihistaminiques, somnifères, benzodiazépines, anxiolytiques, opioïdes,
anesthétiques, antibiotiques, antidépresseurs etc.
- Après une anesthésie
- Maladies chroniques : diabète, HIV, cancer, insuffisance hépatique ou rénale
- Troubles sensoriels : trouble auditif ou visuel
- Atteinte du cerveau : TC (tumeur cérébrale), infections, cancer, œdème
- Stress important, anxiété, douleur important, trouble hormonal, privation de sommeil, infection
urinaire stt chez la personne âgée etc.
Si céphalée + confusion = attention AVC, TC, migraine

Perte de poids:
Processus cancéreux, hyperthyroïdie, anorexie nervosa, diabète type 1 et 2

Prise de poids:
Hypothyroïdie, SOPK, dépression et anxiété, trouble hyperphagique, rétention d’eau (cœur, rein, foie, v lymphatiques), cushing, grossesse

Sang dans les selles:
Si sang frais : Hémorroïdes, diverticulite, cancer...
Si méléna : maladie de Crohn, RCUH, ev. ulcère duodénal...

Vomissement

DD : doit être distingué de la régurgitation = remontée du contenu gastrique sans nausée ni contraction forcée des muscles abdominaux.
Anamnèse : fréquence, horaire et aspect du contenu gastrique, dle abdo, traumatisme, facteur déclencheur (ex. voiture),
Examen clinique : fièvre, déshydratation (pli cutané), inspection abdominal (cicatrices), palpation, auscultation (bruits ?), signe de Kernig + Brudzinski, raideur nucale
Causes : Gastro-entérite (+ diarrhée), médicaments, toxines, intoxication alimentaire, hépatite, perforation digestive, TC, grossesse, calculs urinaires (+hématurie), méningite, anorexie
=> V. de fin de nuit : hypertension intracrânienne ?
=> V. fécaloïde : marron, nauséabond, cicatrices abdominales, constipation : occlusion intestinale ?
=> V. d’aliments non digérés : iléus stt si diabétique
=> Hématémèse : hémorragie digestive haute : ulcère gastro-duodénal, rupture de varices œsophagiennes,
syndrome de Mallory Weiss ?
Red Flags : signes d'hypovolémie, céphalées, raideur méningée ou modification de l'état mental, symptômes péritonéaux, abdomen distendu, tympaniques

Fatigue

Examen clinique :
Vérifier les signes vitaux (fièvre, tachycardie, tachypnée, hypotension).
Examen général : complet (aspect général, examen du cœur, des poumons, de l'abdomen, de la tête et du cou, des seins, des organes génitaux, du foie, de la rate, des ganglions lymphatiques, des articulations et de la peau).
Examen neuro : état mental, nerfs crâniens, de l'humeur, des affects, de la force, de la masse et du tonus musculaires, des réflexes, et de la marche. Habituellement, si la fatigue est d'apparition récente, un examen plus ciblé en révèlera la cause. Si la fatigue est chronique, l'examen ne révélera probablement pas la cause; cependant, un examen clinique complet est un moyen important pour établir une relation avec le patient et parfois est utile pour le diagnostic.
Red Flags : perte de poids chronique, fièvre ou sueurs nocturnes chroniques, adénopathies généralisées (infection ou cancer), faiblesse ou douleur musculaire, symptômes graves non liés de type fatigue (ex., hémoptysie, hématémèse, dyspnée grave, ascite, confusion, idéation suicidaire), implication de > 1 système d'organes (ex : éruption cutanée + arthrite), céphalées nouvelles ou différentes ou perte de la vision, stt avec des dle musculaires, chez un adulte âgé (SEP)

Céphalées

Étiologie : Soit primaires, soit secondaires à une autre pathologie.
Les céphalées primaires :
=> Migraine
=> Céphalées autonomes du trijumeau (dont les cluster headaches, l'hémicranie paroxystique
chronique, l'hémicranie continue et les céphalées névralgiformes de courte durée avec injection
conjonctivale et larmoiement)
=> Céphalées de tension
Certaines causes de céphalée sont fréquentes; d'autres sont importantes à identifier parce qu'elles sont dangereuses et/ou nécessitent un traitement spécifique.

Etiologies n1

Examen clinique
Signes vitaux : fièvre ?
Aspect général : patient agité ou calme dans une pièce sombre ?
Examen général, dont stt de la tête, du cou et examen neurologique complet.
Cuir chevelu : œdème, hypersensibilité ? L'artère temporale homolatérale et les deux articulations temporo- mandibulaires sont palpées pour rechercher une dle et un ressaut lorsque le patient ouvre et ferme la bouche.
Yeux et région périorbitaire : inspection (larmoiement, flush, injection conjonctivale ?). Évaluation des diamètres pupillaires et de la réponse à la lumière, mvts oculaires et champ visuel. Si les patients ont des symptômes visuels ou des anomalies oculaires, l'acuité visuelle est mesurée.
Les cavités nasales sont examinées pour rechercher un écoulement purulent. L'oropharynx est examiné à la recherche d'un œdème et les dents sont percutées.
Flexion de la nuque : gêne et/ou raideur ?syndrome méningé.
Palpation du rachis cervical + muscles paravertébraux : douleur ?

Bases de gériatrie : Une céphalée récente après l'âge de 50 ans doit être considérée comme une céphalée secondaire jusqu'à preuve du contraire.

Interprétation
Céphalées stéréotypées récidivantes chez une personne en bonne santé et examens normaux => rarement inquiétantes.
Céphalées récidivantes apparues dans l'enfance ou chez l'adulte jeune => céphalées primaires.
Type de céphalée ou ses caractéristiques se modifient chez un patient avec céphalée primaire connue => évoquer une céphalée secondaire.
La plupart des symptômes isolés de céphalées primaires, autres que l'aura, ne sont pas spécifiques. Leur association symptomatologique est plus caractéristique.
Les signes d'alarme suggèrent une cause.

Examens complémentaires : souvent aucun.
Si conjonctive rouge => examen de la chambre antérieure et de la cornée avec une lampe à fente et mesure de la pression intraoculaire.
Une TDM (ou une IRM) doit être pratiquée dès que possible devant l'un des signes suivants:
=> Céphalées en coup de tonnerre
=> Altération de l'état mental
=> Méningisme
=> Œdème papillaire
=> Signes de sepsis : éruption cutanée, choc...
=> Déficit neurologique focal aigu
=> HTA sévère (p. ex., pression artérielle systolique > 220 mmHg ou pression artérielle diastolique > 120
mmHg constatée à au moins 2 reprises)
De plus, une neuro-imagerie, habituellement une IRM, doit être réalisée chez les patients présentant l'un des signes suivants:
=> Déficit neurologique focal d'apparition subaiguë ou incertaine
=> Apparition récente
=> Âge>50ans
=> Perte de poids
=> Cancer
=> Infection VIH et SIDA
=> Modification des caractéristiques de la céphalée
=> Diplopie

Paralysie et faiblesse musculaire

Fatigue : Il ne faut pas prendre pour un déficit moteur la sensation de faiblesse ressentie par des patients qui sont en réalité fatigués. La fatigue peut gêner le testing musculaire en empêchant le patient de produire une contraction maximale.
Les causes fréquentes de fatigue comprennent stt toutes les maladies aiguës, les cancers, les infections chroniques (ex : VIH, hépatite, endocardite, MNI), les tr endocriniens, l'IR, l'insuffisance hépatique, l'IC et l'anémie. La SEP peut être cause d'une fatigue quotidienne qui augmente avec l'exposition à la chaleur et à l'humidité.
Les patients qui souffrent de fibromyalgie, de dépression ou d'un SFC peuvent se plaindre d'une impotence fonctionnelle ou de fatigue mais n'ont pas d'anomalies objectives.

Anamnèse de la maladie actuelle : commencer par des questions ouvertes, demandant au patient de décrire exactement ce qu'il entend par "faiblesse musculaire". On posera ensuite des questions plus précises, afin de déterminer la nature des tâches que le patient a du mal à accomplir, dont le brossage des dents ou des cheveux, avaler, se lever d'une chaise, monter les escaliers ou marcher.
Il faut également préciser le mode de survenue des symptômes de faiblesse (soudain ou progressif) et leur évolution depuis le début de la maladie (ex : tr d'intensité constante, en aggravation, intermittents). Symptômes associés : tr sensitifs, diplopie, pertes de mémoire, tr du langage, convulsions, céphalées. Facteurs aggravant le déficit, tels que la chaleur (SEP) ou la répétition des efforts (myasthénie).

Examen clinique : neurologique et musculaire complet. Il recherche des signes de localisation et des éléments d'orientation diagnostique. Les signes clés touchent habituellement : nerfs crâniens, fonction motrice, coordination, marche, sensibilité, réflexes.
Si les symptômes sont unilatéraux, la comparaison avec le côté sain facilite la discrimination.
Coordination : manœuvre doigt-nez, talon-genou (syndrome cérébelleux ? => AVC, SEP...)
Réflexes : En cas de difficulté à obtenir les réflexes tendineux on peut utiliser la manœuvre de Jendrassik
(ex : forte traction sur les mains jointes). L'hyporéflexie peut être normale, stt chez le sujet âgé, mais dans ce cas, elle doit être symétrique et tous les réflexes doivent pouvoir être obtenus par les manœuvres de facilitation. Le réflexe cutané plantaire est testé. Les réponses suivantes suggèrent certains troubles ou sites de lésions:
Le signe de Babinski est très spécifique d'une lésion de la voie pyramidale.
Une hyperréflexie des 4 membres peut évoquer une lésion de la moelle cervicale, habituellement une sténose cervicale.
Les réflexes cutanés abdominaux sont abolis au-dessous du niveau d'une lésion médullaire.
Le bilan comprend aussi
=> Recherche de dle à la percussion des épineuseslésions vertébrales inflammatoires, certaines tumeurs vertébrales, abcès épidural
=> Lasèque (positif ? => sciatique)
=> Décollement scapulaire => faiblesse des muscles de la ceinture scapulaire

Red Flags : déficit moteur qui s'aggrave en quelques jours ou moins, dyspnée, incapacité à soulever la tête contre la pesanteur, symptômes bulbaires (ex : difficulté de mastication, d'élocution et de déglutition), perte de la marche

L'examen clinique apporte des éléments complémentaires au diagnostic de localisation. Il faut d'abord se faire une idée générale de la répartition du déficit:
- déficit à prédominance proximale => myopathie.
- déficit associé à une hyperréflexie et à une hypertonie => atteinte centrale (voie pyramidale
[motoneurone] et autres voies motrices) stt s'il existe un signe de Babinski.
- altération prédominante de la dextérité fine (ex : mvts fins de préhension, jouer du piano) avec une
force de préhension relativement préservée => atteinte de la voie corticospinale (pyramidale).
- paralysie complète avec hypotonie et abolition des réflexes (paralysie flasque) => lésion de la moelle
épinière soudaine et grave (choc spinal).
- déficit associé à une hyporéflexie, à une diminution du tonus musculaire (avec ou sans
fasciculations) et à une atrophie musculaire chronique => atteinte des motoneurones.
- faiblesse qui est plus évidente au niveau des muscles innervés par les nerfs les plus longs en
particulier avec perte de sensibilité distale => dysfonctionnement des motoneurones inférieurs dû à
une polynévrite périphérique.

Examens complémentaires:
- Suspicion d’un dysfonctionnement des motoneurones supérieurs ou myélopathie => IRM.
- Si suspicion de polynévrites, myopathies ou de tr de la jonction neuromusculaire => électromyographie et mesure de conduction nerveuse.
- La biopsie musculaire peut être nécessaire pour diagnostiquer une myopathie ou une myosite.
- Les tests génétiques peuvent permettre de confirmer certaines myopathies héréditaires.

Base gériatrique:
Une certaine diminution des réflexes ostéotendineux est normale avec l'âge, mais une asymétrie ou une absence de ces réflexes lors des manœuvres de renforcement est anormale.
Les sujets âgés étant davantage susceptibles de présenter une sarcopénie préexistante, tout alitement prolongé peut rapidement provoquer une atrophie musculaire invalidante, parfois seulement après quelques jours.
Les personnes âgées prennent plus de médicaments et ont de ce fait un risque accru de myopathie, de neuropathie ou de fatigue iatrogène;
Le sentiment de se sentir trop faible pour marcher a souvent des causes multiples.

Points clés de la faiblesse
Une asthénie sans profil temporel ou anatomique caractéristique avec un examen clinique normal peut faire suspecter un SFC, une maladie systémique occulte (ex : anémie sévère, hypothyroïdie, maladie d'Addison), un problème psychologique (ex : dépression) ou l'effet indésirable d'un médicament.
En cas de réelle faiblesse musculaire, il faut commencer par déterminer si elle est provoquée par un dysfonctionnement cérébral, de la moelle épinière, des plexus, des nerfs périphériques, de la jonction neuromusculaire ou des muscles.
En cas d'hyperréflexie et d'hypertonie (spasticité), stt en présence d'un signe de Babinski, suspecter une lésion des motoneurones sup (ex : voie corticospinale) du cerveau ou de la moelle épinière => IRM.
En cas d'hyporéflexie, une diminution du tonus musculaire, une atrophie et des fasciculations musculaires suggèrent une lésion des motoneurones inférieurs.
En cas d'hyporéflexie et de faiblesse musculaire principalement distale, stt en cas d'hypoesthésie et de paresthésie distale, suspecter une polynévrite.
En cas de difficulté à monter les escaliers, à se coiffer et à se lever d'un siège associée à un déficit moteur proximal et sans tr sensitifs, suspecter une myopathie.

Perte de sensibilité

Atteinte du système nerveux périphérique : polyneuropathie diabétique ou toxique alcoolique, radiculopthie, tronculopathie (syndrômes canalaires etc.), syndrome sous-lésionnel

Vertiges

Causes de vertige vrai : Vertige positionnel paroxystique bénigne (détachement cristeaux), maladie de Menière, infectieux (neuronite, labyrinthite), AVC
Sensation vertigineuse : il n’y a pas d’atteinte du SN ou de l’appareil vestibulaire. Elle est due à l’hypoglycémie, l’acrophobie, l’hypotension artérielle, le malaise vagal, etc.
Anamnèse : mode d'apparition, durée des symptômes, facteurs déclenchants
Examen clinique : fièvre ? prise de la tension artérielle couché et debout, examen de l’oreille avec otoscopie, examen du cervelet (marche, épreuve doigt-dez, doigt-doigt, talon-crête tibiale, Rhomberg)
Red Flags : Dle de la tête/cou, ataxie, perte de conscience, déficit neurologique focal, symptômes graves continus pendant > 1 h

Anamnèse de la démangeaison:
Depuis quand, où, évolution, durée, modes du prurit (nocturne ou diurne, intermittent ou persistant, saisonnier), éruption cutanée, facteurs améliorant ou aggravant + anamnèse des substances absorbées (médicaments, aliments) ou appliqués (crèmes hydratants etc.).

Important!
Ne pas oublier les problématiques systémiques, neurologiques, etc. qui donneront des signes de problèmes de peau. Ex:
Revue des systèmes :
- Irritabilité, transpiration, perte de poids et palpitations (hyperthyroïdie)
- Dépression, peau sèche, prise de poids (hypothyroïdie)
- Céphalées, pica, dépilation capillaire et intolérance à l'effort (carence en fer)
- Perte de poids + asthénie + sueurs nocturnesCancer
- Faiblesse + engourdissement + picotements + tr visuels intermittentsSEP
- Stéatorrhée + ictère + dle de l'hypochondre droit  cholestase
- Pollakiurie + soif excessive + perte de poidsdiabète

Examen clinique : recherche de signes d'ictère, perte / prise de poids et fatigue. Examen de la peau pour noter la présence, la morphologie, l'extension et la distribution des lésions + les symptômes d'infections secondaires (érythème, tuméfaction, chaleur, croûtes jaunes ou couleur miel...).
Recherche d’adénopathies importantes évocatrices de cancer.
Examen abdominal : organomégalie, masses et sensibilité (tr cholestatiques ou cancer) ?
Examen neurologique : asthénie, spasticité ou engourdissement (SEP) ?
Interprétation : Un prurit généralisé débutant peu après l'utilisation d'un médicament est probablement provoqué par ce médicament. Un prurit localisé (souvent avec exanthème) qui survient dans la région du contact avec une substance est probablement dû à cette substance.
Si une cause n'est pas immédiatement évidente, l'aspect et la localisation des lésions cutanées peuvent suggérer le diagnostic.
Si aucune lésion cutanée n'est évidente, un tr systémique doit être évoqué.

Ecchymoses, hématomes
Physiopathologie : sang dans l’espace extracellulaire. La solidité des capillaires change d’une personne à l’autre, certains se faisant des bleus plus facilement que d'autres.
Cause :
=> Traumatisme : chute, accident, violence, intervention chirurgicale
=> Trouble plaquettaire : thrombopénie (splénomégalie, infections)
=> Trouble de la coagulation : hémophilie, tr hépatiques (cirrhose, hépatite), carence en vit K,
anticoagulants (héparine, warfarine)
=> Anomalies des vaisseaux sanguins : pulpura sénile, purpura simplex (stt si faible poids corporel, prise
de corticoïdes, exposition au soleil, syndrome de cushing),
Erythème noueux : infection streptococcique ou autres, sarcoïdose, MICI, idiopathique, autres (médicaments, cancers, grossesse)

Douleur mono-articulaire

Examen clinique:
Une dle monoarticulaire aiguë nécessite un diagnostic rapide parce que l'arthrite infectieuse (septique) doit
être traitée de façon urgente.
Les examens cliniques doivent établir si l'articulation ou les structures périarticulaires sont la cause des symptômes et s'il y a une inflammation articulaire. En cas de signes d'inflammation ou de diagnostic incertain, la symptomatologie des troubles systémiques et polyarticulaires doit être recherchée.
Anamnèse : localisation de la dle ? rapidité d'installation (brutale, progressive) ? problème nouveau ou récidivant ? autres articulations qui ont été douloureuses par le passé ? aspects évolutifs temporels (persistance versus intermittence) ? symptômes associés (ex : œdème) ? facteurs aggravants et calmants (ex : activité) ? traumatisme récent ou passé au niveau de l'articulation ? rapports sexuels non protégés (avec risque de MST) ? ATCD de maladie de Lyme et d'éventuelles morsures de tiques ? Revue des systèmes : peut fournir des indices sur les tr systémiques. Elle doit rechercher les symptômes extra-articulaires des tr en cause, dont fièvre (infection, parfois arthrite microcristalline), urétrite (arthrite gonococcique ou réactive), éruption cutanée ou rougeur de l'œil (arthrite réactive ou psoriasique), ATCD de dle abdominale et de diarrhée (MICI), et diarrhée ou lésions génitales récentes (arthrite réactive).
ATCD médicaux : sera très probablement productive si la douleur est chronique ou récurrente. Les ATCD médicaux doivent identifier des tr articulaires connus (stt goutte et arthrose), les pathologies qui peuvent
causer ou prédisposer à des dlrs monoarticulaires (ex : tr de la coagulation, bursite, tendinite) et les troubles qui peuvent prédisposer à des tr articulaires (drépanocytose ou prise chronique de corticostéroïdes, prédisposants à l'ostéonécrose).
Anamnèse médicamenteuse : utilisation d'anticoagulants, d'antibiotiques quinolones (tendinite) ou de diurétiques (goutte).
ATCD familiaux : certaines spondyloarthropathies

Examen clinique complet :
Tous les systèmes d'organes majeurs (ex : peau et ongles, yeux, organes génitaux, muqueuses, cœur, poumons, abdomen, nez, cou, ganglions lymphatiques, SN) doivent être examinés, ainsi que le système musculo-squelettique. Les signes vitaux sont recherchés, stt la fièvre.
Inspection : tête, cou, peau à la recherche de conjonctivite, plaque psoriasique, tophus ou écchymoses. Inspection des parties génitales à la recherche d’un écoulement ou tout autre signe indiquant une MST. Inspection de toutes les articulations à la recherche de douleurs, déformations, d'érythème, et de gonflement. L'atteinte d'autres articulations pouvant être des indices d'une polyarthrite et d'un tr systémique,
Palpation : elle contribue à déterminer l'emplacement de la douleur. Épanchement articulaire ? chaleur ? hypertrophie osseuse ? L'articulation peut aussi être compressée sans fléchir ou s'étirer. L'amplitude des mouvements est évaluée activement et passivement, avec une attention particulière à l'existence de crépitements et si la dle est déclenchée par le mvet de l'articulation (passif et actif). Dans le cas de blessures, l'articulation est manipulée de différentes manières (tel que toléré) pour identifier une lésion du cartilage ou des ligaments (p. ex., dans le genou, tests de valgisation et de varisation, tiroirs antérieurs et postérieurs, tests de Lachman et McMurray). Les signes doivent être comparés avec ceux de l'articulation controlatérale non pathologique pour détecter des modifications plus discrètes. Noter que la dle est située sur l'interligne articulaire ou lui est adjacente ou située ailleurs est utile pour déterminer si la dle (stt du genou) est articulaire ou péri-articulaire.
Les structures péri-articulaires doivent également être examinées à la recherche d'un point douloureux, comme une douleur à l'insertion d'un tendon (enthésopathie), au niveau d'un tendon (tendinite) ou d'une bourse (bursite). Avec certains types de bursite (ex : olécrane, prépatellaire), le gonflement et parfois l'érythème peuvent être localisés au niveau de la bourse.

Red Flags :
Érythème, chaleur, épanchement et diminution de l'amplitude des mouvements
Fièvre avec dle articulaire aiguë
Arthralgies aiguës chez un jeune adulte sexuellement actif
Lésions cutanées avec signes de cellulite adjacente à l'articulation touchée
Trouble hémorragique sous-jacent ou utilisation d'anticoagulants
Symptômes systémiques ou extra-articulaires

Interprétation : un traumatisme important récent suggère qu'une lésion est la cause (p. ex., fracture, déchirure méniscale ou hémarthrose). Cependant, le traumatisme n'élimine pas d'autres causes, et les patients attribuent souvent à tort une dle non traumatique nouvellement développée à une blessure. Des examens sont svt nécessaires pour éliminer les causes graves et établir le diagnostic.
Rapidité de survenue : dle articulaire très violente qui s'installe en quelques harthrite microcristalline ou arthrite septique (plus rare).
Les attaques précédentes de mono-arthrite de déclenchement rapide suggèrent une récidive de l'arthrite induite par des cristaux, stt si ce diagnostic avait été confirmé précédemment. Une apparition progressive de la dle articulaire est plus typique d'une PR ou d'une arthrite non infectieuse.
Dle intra-articulaire et/ou péri-articulaire (p. ex., dans la goutte, ce qui peut affecter les structures intra- et extra-articulaires) ?
Inflammation ? Une dle au repos et au début d'une activité suggère une inflammation articulaire, alors qu'une dle exacerbée par le mvt et bien soulagée par le repos suggère une origine mécanique ou non inflammatoires (ex : arthrose). Une dle qui est plus intense lors d'une mobilisation passive ou active au cours de l'examen, et qui restreint la mobilité articulaire, est généralement le signe d'une inflammation.
L'augmentation de la chaleur et un érythème suggèrent également une inflammation, mais ces signes sont souvent peu sensibles, et leur absence n'exclut donc pas une inflammation.
Une dle qui s'aggrave lors d'un mvt actif mais pas passif peut indiquer une tendinite ou une bursite, tout comme une dle ou un gonflement localisé sur une bourse ou un site d'insertion d'un tendon. Une dle ou une tuméfaction d'un seul côté d'une articulation ou à distance de l'interligne articulaire suggèrent une origine extra-articulaire (ex : tendons ou bourses); une dle localisée sur l'interligne articulaire ou une atteinte de l'articulation plus diffuse évoquent une cause intra-articulaire. Comprimer l'articulation sans flexion ni extension, n'est pas particulièrement douloureux en cas de tendinite ou de bursite, mais est très douloureux en cas d'arthrite.
L'atteinte de la première articulation métatarsophalangienne suggère une goutte, mais peut également être due à une arthrite infectieuse, à une arthrite réactive ou à une arthrite psoriasique.
Les symptômes indiquant une atteinte dermatologique, cardiaque ou pulmonaire sont évocateurs de tr systémiques et sont le plus svt provoqués par des polyarthralgies.

Examens complémentaires : L'arthrocentèse pour examen du liquide synovial doit être effectuée en cas d'épanchement articulaire.
Si suspicion de fracture ou longue anamnèse d’arthrite récurrente => rx
Parfois IRM pour maladies spécifiques (p. ex., ostéonécrose, tumeur, fracture occulte, synovite villonodulaire pigmentée).
Les examens sanguins (p. ex., VS, facteur rhumatoïde, Ac antipeptides anticycliques citrullinés) sont en faveur du diagnostic de tr inflammatoire systémique présumé cliniquement (ex : PR). Le taux d'urate sérique doit pas être utilisé pour diagnostiquer la goutte car il est ni sensible ni spécifique et ne reflète pas nécessairement la présence de dépôts intra-articulaires d'acide urique.
Traitement : de la cause + symptomatique par AINS en cas d’inflammation et paracétamol si non- inflammatoire + ev. attelle
Kinésithérapie dans un second temps.

Douleur poly-articulaire

Examen clinique raisonnablement complet : doit évaluer tous les principaux systèmes d'organes (ex : peau et ongles, yeux, organes génitaux, muqueuses, cœur, poumons, abdomen, nez, cou, ganglions lymphatiques, SN) ainsi que le système musculo-squelettique. Les signes vitaux sont recherchés, stt la fièvre.
Inspection : de la tête à la recherche de signes d'inflammation oculaire (ex : uvéite, conjonctivite) et de lésions nasales ou orales. De la peau à la recherche d'éruptions et de lésions (ex : ecchymoses, ulcères, plaques psoriasiques, purpura, éruption malaire). Recherche d'une lymphadénopathie et d'une splénomégalie.
Examen cardio-pulmonaire : signes de pleurésie, de péricardite ou d'anomalies des valvules (ex : souffle, frottement péricardique, bruits cardiaques étouffés, matité des bases compatibles avec un épanchement pleural bilatéral).
Examen génital : écoulement, ulcère ou autres signes compatibles avec une MST.
Examen de l'appareil musculo-squelettique : doit distinguer le tissu articulaire du tissu péri-articulaire ou d'un autre tissu conjonctif ou de la dle musculaire. L'examen articulaire commence par une inspection (déformations, érythème, gonflements, épanchement ?), et se poursuit avec la palpation (épanchements, chaleur, points douloureux) au niveau des articulations. Évaluation de la mobilité active et passive. Des crépitements peuvent être ressentis lors de la flexion et/ou de l'extension de l'articulation. Comparaison avec l'articulation controlatérale non pathologique obligatoire (atteinte symétrique ou asymétrique ?). Compression des articulations douloureuses sans flexion ni extension.
Examen des structures péri-articulaires pour détecter une atteinte des tendons / bourses / ligaments. Rechercher des œdèmes mous au niveau d'une bourse séreuse (bursite) ou d'une dle au niveau de l'insertion d'un tendon (tendinite).
Red Flags : chaleur, augmentation de volume et érythème
Tout symptôme extra-articulaire : fièvre, frissons, exanthème, plaques cutanées, ulcères muqueux, conjonctivite, uvéite, souffle cardiaque, purpura, perte de poids...

Interprétation
L'examen des articulations de la main peut donner d'autres indices qui permettent de différencier l'arthrose de la PR ou qui peuvent suggérer d'autres troubles.
Dle rachidienne + arthrite périphériquespondylarthropathie séronégative (spondylarthrite ankylosante, arthrite réactive, arthrite psoriasique, arthrite entéropathique), mais elle peut se produire dans la PR (généralement avec dle cervicale).
L'apparition d'une oligoarthrite, avec une dle rachidienne évoque une spondylarthropathie séronégative si le patient a des ATCD familiaux de cette maladie. Une rougeur des yeux et des lombalgies évoquent une spondylarthrite ankylosante.
Une douleur diffuse, décrite vaguement et qui affecte les structures myofasciales sans signe d'inflammation => fibromyalgie.
Atteinte +/- symétrique =>PR
Atteinte asymétrique => arthrite psoriasique, goutte, arthrite réactive ou entéropathique.
=> Compression de l'articulation sans flexion ni extension, n'est pas particulièrement douloureux => tendinite ou bursite
=> Compression de l’articulation sans flexion ni extension est très douloureux => arthrite.
=> Dle s’aggrave lors de la mobilisation active et non passive des articulations => tendinite, bursite (extra-
articulaire);
=> Limitation importante des mvts actifs et passifs => inflammation intra-articulaire
Atteinte inflammatoire ou non-inflammatoire ?
=> Dle au repos et au début d'une activité, raideur matinale prolongée, raideur après une inactivité
prolongée (phénomène de gel), augmentation de la chaleur et érythème, gonflement articulaire non
traumatique, fièvre, perte de poids => inflammation articulaire
=> Dle exacerbée par le mvt et soulagée par le reposorigine mécanique ou non inflammatoires (ex :
arthrose).

Douleur de dos

La revue des systèmes
=> fièvre, sueurs et frissons (infection);
=> amaigrissement et mauvais appétit (infection ou cancer);
=> aggravation des dles du cou lors de la déglutition (tr œsophagiens);
=> anorexie, nausées, vomissements, méléna / rectorragies, et tr du transit ou des selles (tr digestifs);
=> symptômes urinaires et dles de l'hypochondre (tr urinaire), stt en cas de coliques intermittentes et
récurrentes (néphrolithiase) ;
=> toux, dyspnée s'aggravant pendant l'inspiration (maladies pulmonaires);
=> saignement / sécrétion vaginale et dle liées au cycle (pathologies pelviennes);
=> fatigue, symptômes dépressifs et céphalées (dles dorsales ou cervicales mécaniques
multifactorielles).

Examen clinique : fièvre ? État général ? Observation de la marche déshabillée. Examen du rachis et neurologique.
Si aucune cause mécanique rachidienne n'est évidente => rechercher des sources de dle projetée
Examen du rachis : inspection du dos et du cou (déformation visible ? zone cutanée érythémateuse ou vésiculaire ?). Palpation de la colonne vertébrale et des muscles paravertébraux (sensibilité accrue, changement du tonus musculaire ?). Amplitudes des mouvements.
Si dle au cou => examen des épaules. Si lombalgieexamen des hanches.
Examen neurologique : évaluer la fonction de la moelle épinière dans sa globalité. La force, la sensibilité et les ROT sont testés.
Recherche d’un dysfonctionnement de la voie corticospinale par le signe de Babinski (sténose de la moelle cervicale, lésion cérébrale comme SEP).
Le test de Lasègue permet de confirmer la sciatique.
Test de Lasègue croisée est moins sensible mais spécifique à 90%.
Auscultation des poumons. Palpation de l'abdomen (défense, masse sensible, masse pulsatile => anévrisme de l'aorte abdominale). Palpation profonde des fosses lombaires (sensibilité, défense => pyélonéphrite).
Le toucher rectal et l'examen des selles rechercheront la présence de sang et, chez l'homme, un examen de la prostate, sera effectué. Le tonus et les réflexes rectaux sont évalués. Chez la femme qui présente des symptômes évoquant une affection pelvienne ou une fièvre inexpliquée, un examen pelvien doit être effectué.
Les pouls des membres inférieurs sont palpés.

Interprétation des signes
Dle s'aggravant au cours de la flexionlésion du disque intervertébral;
Dle s'aggravant lors de l'extensionsténose canalaire, arthrose facettaire, inflammation.
La sensibilité de certaines zones spécifiques évoque une dle musculaire causée par un tr de la colonne vertébrale.

Red Flags :
=> Aorte abdominale de diamètre > 5 cm (stt si elle est douloureuse) ou en cas d'anomalies / abolition des pouls des membres inférieurs => anévrisme de l’aorte abdominale
=> Dle aiguë, à type de déchirure supérieure et au milieu du dos => dissection de l’aorte thoracique
=> Cancer, diagnostiqué ou suspecté => métastases
=> Déficit neurologique => compression de la moelle / racine nerveuse
=> Durée de la dle > 6 semaines / fièvre ou frissons / dle majeure nocturne ou invalidante / perte de poids inexpliquéecancer, infection, spondylartropathie
=> Tr digestifs : sensibilité abdominale localisée, signes péritonéaux, méléna ou rectorragie => possible urgence digestive (péritonite, abcès, hémorragie digestive)
=> Facteurs de risque d'infection (ex : immunosuppression; toxicomanie IV; intervention chirurgicale récente, plaie pénétrante ou infection bactérienne) => infection
=> Méningisme => méningite

Traitement : des troubles sous-jacents.
La dle musculosquelettique aiguë (avec ou sans radiculopathie) est traitée par des antalgiques (paracétamol, AINS), une mobilisation précoce et des exercices de renforcement musculaire; l'alitement prolongé et l'immobilisation sont à éviter.

Bases de gériatrie : Les dle lombaires touchent 50% des adultes de > 60 ans.
L'anévrisme de l'aorte abdominale (et la TDM ou l'échographie pour le détecter) doit être envisagé chez le patient âgé présentant une dle dorsale basse, sans traumatisme, stt celui qui fume ou présente une HTA, même si aucun signe clinique n'est en faveur de ce diagnostic.
L'imagerie de la colonne peut être utile chez les personnes âgées (ex : pour éliminer un cancer) même lorsque la cause semble en être des dles musculosquelettiques non compliquées.
La plupart des dle du cou et des régions lombaires sont provoquées par des pathologies mécaniques du rachis, habituellement non spécifiques, trouble musculosquelettique autolimité.

Douleurs aux extrémités

Examen clinique
Signes vitaux : fièvre ? tachycardie et/ou tachypnée (TVP + EP, IDM, infection avec sepsis).
Inspection : du membre douloureux (couleur, œdème, modifications de la peau ou des poils.
Palpation : des pouls, de la température, douleur ?
Fonctionnalité : test de force, sensibilité et ROT (tjs bilatéral et comparatif). Tension artérielle.
Red Flags : Dle soudaine, sévère, signes d'ischémie aiguë (ex : froideur, pâleur, déficits des pouls, recharge capillaire retardée)
Dyspnée, dles thoracique, et/ou transpiration
Signes d'intoxication systémique (ex : confusion, tachycardie, choc, pâleur)
Crépitation, tension, écoulements nauséabonds, bulles, nécrose
Facteurs de risque de TVP
Déficits neurologiques

Douleur subaiguë

Douleur chronique

Adénopathie => Physiopathologie : Du plasma et des cellules (cancéreuses, microrganismes infectieux) de l'espace interstitiel, ainsi que certains matériels cellulaires, des antigènes, et des particules étrangères pénètrent dans les vaisseaux lymphatiques, devenant ainsi du liquide lymphatique. Les ganglions lymphatiques filtrent le liquide lymphatique qui se dirige vers la circulation veineuse centrale, éliminant des cellules et d'autres matériaux. Le processus de filtration présente également des antigènes aux lymphocytes contenus dans les ganglions. La réponse immunitaire provenant de ces lymphocytes implique une prolifération cellulaire, qui peut provoquer une augmentation de volume des ganglions (lymphadénopathie réactive). Les micro- organismes pathogènes transportés dans le liquide lymphatique peuvent infecter directement les ganglions, provoquant une lymphadénite, et les cellules cancéreuses peuvent se loger dans les ganglions et y proliférer.

Étiologie : les ganglions lymphatiques participant à la réponse immunitaire de l'organisme, un grand nombre de troubles inflammatoires, infectieux et de cancers sont des causes possibles. Seules les causes les plus fréquentes sont abordées ici. Les causes les plus probables varient en fonction de l'âge du patient, des signes associés et des facteurs de risque, mais dans l'ensemble les causes les plus fréquentes sont les suivantes
=> Idiopathiques, auto-limitées
=> Infections des voies respiratoires supérieures
=> Infections locales des tissus mous
Les causes les plus dangereuses: Cancer, VIH, TBC
Cependant, la plupart des cas représente des troubles bénins ou des infections locales cliniquement évidentes. Probablement < 1% des cas indifférenciés se présentant à un généraliste impliquent un cancer.

Etiologies n1

Etiologies n2

Anamnèse de l'adénopathie : localisation et durée de l'adénopathie et si elle est accompagnée d'une dle. Les lésions cutanées récentes (stt les griffures de chat et les morsures de rats) et les infections dans la région drainée par les ganglions atteints sont notées.

Examen clinique
Signes vitaux : fièvre ?
Palpation des ganglions lymphatiques dans les régions de concentration particulière : cou (occipitales et sus- claviculaires), aisselles, région inguinale. La taille, la dle et la consistance des ganglions sont notées ainsi que le fait qu'ils soient librement mobiles ou fixés aux tissus adjacents.
Inspection de la peau à la recherche d'éruptions et de lésions cutanées, en portant une attention particulière aux zones drainées par les ganglions concernés.
L'oropharynx est inspecté et palpé à la recherche de signes d'infection et de toute lésion pouvant être cancéreuse.
La thyroïde est palpée pour évaluer sa sensibilité, rechercher une hypertrophie et détecter des nodules. Les seins (y compris chez les hommes) sont palpés à la recherche de bosses.
Les poumons sont auscultés à la recherche de craquements (sarcoïdose ou infection).
L'abdomen est palpé pour rechercher une hépatomégalie et une splénomégalie. Les organes génitaux sont examinés à la recherche de chancres, de vésicules, et d'autres lésions, et d'écoulements urétraux.
Les articulations sont examinées à la recherche de signes d'inflammation.
Red Flags : Nodules > 2 cm, ganglion qui se draine, dur, ou fixé au tissu sous-jacent, ganglion sus-claviculaire, facteurs de risque de VIH ou de TBC, fièvre et/ou perte de poids, splénomégalie

Interprétation:
Adénopathie généraliséemaladie systémique
Adénopathie localiséetrouble local ou systémique
Parfois, l'anamnèse et l'examen clinique suggèrent une cause et peuvent être diagnostiques chez les patients qui ont une infection des voies respiratoires sup virale évidente ou une infection des tissus mous locale ou dentaire. Dans d'autres cas, les signes (tels que des signes d'alarme) sont préoccupants, mais n'indiquent pas une cause unique.
=> Ganglions durs, nettement augmentés de volume (> 2 à 2,5 cm), et/ou fixés aux tissus adjacents, stt de la région sus-claviculaire ou chez des fumeurs, alcooliquescancer.
=> Dle marquée, érythème, et chaleur d'un seul ganglion augmenté de volumeinfection purulente du ganglion (staphylocoque, streptocoque).
=> Fièvre => tr infectieux, malins ou du tissu conjonctif.
=> Splénomégalie => MNI, toxoplasmose, leucémie, lymphome.
=> Perte de poids => TBC, cancer.
Les facteurs de risque et les ATCD de voyage et d'exposition sont les meilleurs éléments évocateurs. Enfin, une adénopathie a parfois une cause grave chez les patients qui n'ont pas d'autres manifestations pathologiques.

Examens complémentaires : Si un trouble spécifique est suspecté, le test initial est dirigé contre cette pathologie.
Si l'anamnèse et l'examen clinique ne montrent pas une cause probable, une évaluation plus poussée dépend des ganglions impliqués et des autres signes présents.
Une lymphadénopathie aiguë localisée sans aucun autre signe peut être surveillé pendant 3 à 4 semaines, après quoi la biopsie doit être envisagée.
Traitement : de la cause. L'adénopathie elle-même n'est pas traitée.
Pas de corticothérapie si l’éthiologie est inconnue (peuvent réduire une adénopathie causée par une leucémie et un lymphome et donc retarder le diagnostic, ou exacerber une TBC)
Pas d’essai d’antibiotiques non plus.