NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO

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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO

PUNTOS IMPORTANTES

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución

Todas las notas del expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarlo en buen estado.

La historia clínica de un paciente deberá conservarse por un periodo de 5 años como mínimo, contados a partir de la fecha del último acto médico.

COMPOSICIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

El expediente clínico se integra por toda la información generada de la atención médica que se ha brindado al paciente desde su ingreso hasta la última consulta en el instituto.

APARTADOS

5 Otros documentos

Notas médicas

Hoja de indicaciones médicas

Hoja de enfermería

Deberá contener como mínimo

Observaciones

Procedimientos realizados

Ministración de medicamentos

Gráfica de signos

deberá elaborarse por el personal en turno

4 Indicación terapéutica del profesional para el paciente

3. Diagnósticos o problemas clínicos y pronóstico

2. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

1. Historia clínica

Exploración física

Información específica que corresponda a la materia

Peso y talla

Signos vitales

Habitus exterior

Interrogatorio

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Antecedentes personales patológicos

Antecedentes heredo-familiares

Ficha de identificación

OBJETIVO:establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

TODOS LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS DEBE LLEVAR LOS SIGUIENTES DATOS

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente

Nombre de la institución a la que pertenece

Nombre-domicilio del establecimiento

Tipo de establecimiento

EXPEDIENTE CLÍNICO

al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica

Consta de documentos:

Electrónicos

Magnéticos

Imagenológicos

Gráficos

Escritos