NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO
PUNTOS IMPORTANTES
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución
Todas las notas del expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarlo en buen estado.
La historia clínica de un paciente deberá conservarse por un periodo de 5 años como mínimo, contados a partir de la fecha del último acto médico.
COMPOSICIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
El expediente clínico se integra por toda la información generada de la atención médica que se ha brindado al paciente desde su ingreso hasta la última consulta en el instituto.
APARTADOS
5 Otros documentos
Notas médicas
Hoja de indicaciones médicas
Hoja de enfermería
Deberá contener como mínimo
Observaciones
Procedimientos realizados
Ministración de medicamentos
Gráfica de signos
deberá elaborarse por el personal en turno
4 Indicación terapéutica del profesional para el paciente
3. Diagnósticos o problemas clínicos y pronóstico
2. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
1. Historia clínica
Exploración física
Información específica que corresponda a la materia
Peso y talla
Signos vitales
Habitus exterior
Interrogatorio
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes heredo-familiares
Ficha de identificación
OBJETIVO:establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
TODOS LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS DEBE LLEVAR LOS SIGUIENTES DATOS
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
Nombre de la institución a la que pertenece
Nombre-domicilio del establecimiento
Tipo de establecimiento
EXPEDIENTE CLÍNICO
al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica
Consta de documentos:
Electrónicos
Magnéticos
Imagenológicos
Gráficos
Escritos
