Historia Clínica en Colombia

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Importancia

Historia Clínica en Colombia

Marco Legal

Decreto 1011 de 2006

Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Gara ntía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Resolución 0058 de 2007

Por la cual se establecieron normas para el manejo de la Historia Clínica.

Específicamente los referidos al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas

Resolución 1995 y 1999

Por el cual se establecen normas para el manejo de HC

Capitulo I definiciones y dispocisiones generales Capitulo III Diligenciamiento Capitulo III Organización y Manejo de los archivos de la H,C Capitulo IV Comité de Historia clínicas

Decreto 2174 de 1996

Por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Art. 8 Del soporte documental básico de la calidad en las entidades promotoras de salud y las que se asimilen.

Ley 23 de 1981

Por la cual se dictan normas en materia de ética médica. Art. 34 Art. 39

se dan modelos relacionados con la HC.

Contenido

6. El asiento de las directivas anticipadas del paciente o del otorgamiento del mandato

5. Los instrumentos que den cuenta del consentimiento informado del paciente para las practicas de salud

4. El registro claro de cada acto realizado por los profesionales y auxiliares intervinientes

3. Antecedes médicos y sanitarios relevantes

2. Los datos identificatorios del paciente y de su grupo familiar

1. La fecha correspondiente de cada uno de los registros específicos en orden cronológico

Archivo

La IPS debe archivar la historia clínica en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información

Permite conocer los antecedentes médicos del paciente, que servirá de materia prima para los diagnósticos y tratamientos posteriores, pues le permiten al médico evaluar la condición actual del paciente

Diligenciamiento

Debe llevar el resgistro especifico que corresponda y tdos los anexos.

Debe llevar todos los datos personales de identificación

Debe llevar fecha y hora en la que se realiza

Debe diligenciarse de forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blancos y sin utilizar siglas

Debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años a partir de la última atención.

Mínimo 5 años en el archivo de gestión del prestador de servicio de salud

Mínimo 15 años en el archivo central