El modelo biopsicosocial en evolución.

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El modelo biopsicosocial en evolución.

El modelo biopsicosocial como perspectiva compatible con la medicina basada en la evidencia.

- No hay «caso cerrado». Cada paciente es una realidad en constante evolución. Si no le damos al paciente la oportunidad de sorprendernos «ahora», igualmente nos sorprenderá mañana. A veces un médico «nuevo» tiene una ventaja sobre el de «toda la vida»: la ventaja de dar crédito a lo que cuenta el paciente, o mirar de otra manera los síntomas «de siempre» y dejarse sorprender.

- El clínico tiene que saber ir más allá de la demanda aparente del paciente para adivinar las necesidades de salud. También tiene que identificar los factores de riesgo, y detectar los estilos de vida que hay detrás de ellos. En otras palabras: buscar la estructura subyacente a los hechos.

- El clínico debe acostumbrarse a períodos de incertidumbre en los cuales no ceda a la tentación de dar significado a los síntomas a partir de datos no definitivos. Una cefalea que el propio paciente entiende debida «al humo de tabaco y la tensión de las reuniones últimas», no debería excusarnos de avanzar en una vía inquisitiva.

- La máxima que reza «primero descartar lo orgánico» sigue siendo esencialmente válida, a condición de añadir: «pero con diagnósticos positivos (no simplemente de exclusión) en la esfera psicológica y social».

- El clínico aplicará técnicas de decisión racionales, basadas en evidencias pero también en el conocimiento de los sesgos que introducen sus propias emociones. Los peligros de equivocarnos ante pacientes que nos «caen mal» son enormes, por lo que educará sus propias emociones.

-El clínico dispondrá cuando sea posible de una perspectiva sociofamiliar de sus pacientes, y sabrá valorar la red social de apoyo con que cuentan éstos.

-El clínico aplica frente a un problema diagnóstico de cierta complejidad una metodología que evita inicialmente tomar posición hacia hipótesis diagnósticas exclusivamente biológicas o psicosociales, es decir, evita focalizarse. Hemos desarrollado algunas técnicas para evitar este tipo de focalizaciones (p. ej., técnica textual y de la hipótesis inversa, entre otras).

-El clínico distingue entre demanda de salud y necesidad de salud. Eso le supone a veces priorizar aspectos no valorados por el propio paciente: «Usted está preocupado por este resfriado, pero mucho más debería estarlo por su presión arterial.

- El clínico legitima cualquier motivo de consulta, no sólo los biomédicos, o los problemas psicosociales que logran carta de autenticidad (depresión, bulimia, insomnio, entre otras).

- El clínico considera como objetivo lograr un componente emocional intrínsecamente terapéutico en la relación establecida.

El modelo centrado en el paciente

La realidad de cada persona, de cada paciente, se "interpreta se crea y recrea" a través del diálogo, y en este diálogo aparece una narrativa del paciente que es necesario comprender.

Datos semiológicos: sospechar un síndrome depresivo o una enfermedad de Parkinson por pequeños cambios en la quinésica o el paralenguaje del paciente está en el elenco de habilidades que debe incorporar el clínico.

En el proceso de escuchar y comprender al ser humano tenemos mucho camino por recorrer: hay que avanzar hacia «una teoría de la dolencia», una comprensión del sufrimiento.

Como vivencia humana el médico deberá ser también muy cauto al establecer –o dar pábulo– a creencias del tipo: «aquella discusión familiar pudo agravar su enfermedad cardíaca», porque cuando analizamos casos únicos, tanto las percepciones subjetivas como la medicina basada en evidencias tienen importantes limitaciones.

Monismo frente a dualismo Popper y Eccles distinguen entre dos tipos de monismo y dualismo.

Dualismo interaccionista: Es el dualismo moderno, defendido por Popper y Eccles. Entienden que la realidad física "el cerebro" sustenta la conciencia humana, pero gana cierta autonomía sobre las leyes físicas. El ser humano tiene un hardware y un software que interaccionan, aunque esta interacción es muy distinta de la que tiene un ordenador.

Monismo idealista: cree que los estados de la mente causan las alteraciones corporales, pues el cuerpo es una representación del espíritu.

Las enfermedades simbolizan «externamente» desarreglos «internos» del espíritu. Hay en definitiva una voluntad de vivir o de enfermar (incluso de morir), que no resulta obvia al ser humano, pero que explica los «movimientos individuales hacia la vida o la muerte», en palabras de uno de sus defensores.

Monismo fisicalista: Cree que todas las enfermedades se deben a una disfunción corporal. La conciencia humana no puede ser materia científica, y la experiencia subjetiva de las personas debe rechazarse a favor de la observación de sus actos públicos y notorios.

La conciencia se construye desde fenómenos físicos y somáticos, y la distinción entre cerebro y mente carece de base científica. No hay software mental: hay neuronas funcionando, conexiones fisicoquímicas, actividad eléctrica.

Un excesivo peso de la ideología

Finalmente el desarrollo del modelo biopsicosocial en su vertiente de práctica clínica ha dado lugar al llamado «modelo centrado en el paciente», que recomienda de forma vehemente averiguar creencias y expectativas del paciente para hacerle participar en un plano de igualdad en la toma de decisiones.

Afirmaba también que la biomedicina defendía un modelo causal «clásico» de causa-efecto, cuando la realidad es mucho más compleja, con una serie de sistemas que interactúan unos con otros: el sistema familiar con la personalidad, los hábitos de vida con la biología del sujeto, etc. Pocas entidades morbosas pueden interpretarse desde la simplicidad de «tal germen tal enfermedad», sino como una multitud de causas.

La biomedicina era dualista, es decir, que entendía al ser humano compuesto por mente y cuerpo. Esta concepción explicaba, a su manera de ver, que muchos médicos separaran «la máquina-cuerpo» de la «biografía» y las «emociones» de la persona, sin establecer puentes entre ambas esferas.

Engel (1977) creía que todos los fenómenos importantes relativos a la salud participaban de aspectos biológicos, pero también psicológicos y de carácter social.

La relación del profesional de la salud con el paciente también influye en el resultado terapéutico, aunque sólo sea por la influencia que pueda tener sobre el cumplimiento del tratamiento.

El tratamiento biológico puede tener diversas tasas de éxito influido directamente por variables psicosociales, tal como deja patente el llamado efecto placebo, entre otros.

La aceptación del rol de enfermo no viene determinado de manera mecánica por la presencia de una anomalía biológica.

Las variables de índole psicosocial suelen ser importantes a la hora de determinar la susceptibilidad, gravedad y curso del padecimiento más biológico que pudiera considerarse.

La simple anomalía biológica no arroja ninguna luz sobre la significación última de los síntomas para el paciente, ni asegura tampoco las actitudes y habilidades del clínico para recoger la información y procesarla de manera adecuada.

Una alteración bioquímica no siempre se traduce en enfermedad. Ésta aparece por la interrelación de diversas causas, no sólo moleculares, sino también psicológicas y sociales.

A la inversa: de alteraciones psicosociales pueden derivarse enfermedades o «dolencias» que constituyen problemas de salud, incluso a veces con correlación bioquímica.