ทารกเพศชาย Preterm GA 30+5 สัปดาห์

Mere som dette

chapter 4 Nursing care of the Newborn high risk in preterm

af pakjira thanuchai

การจัดการขยะมูลฝอย

af Valailak Janmanee

สถานการณ์ที่ 1

af Jindarut Sayamprakhonthanayu

ภาวะแทรกซ้อนระยะที่ 1 และ 2 ของการคลอด

af Yuppamat Madra

ทารกเพศชาย Preterm GA 30+5 สัปดาห์

Type in the name of the company you are going to have an interview with.

คำแนะนำการปฏิบัติตัวการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

ข้อปฏิบัติสำหรับมารดาในระยะให้นมบุตร

- งดอาหารรสจัด เหล้า บุหรี่ น้ำชา กาแฟ คาเฟอีน เพราะมีอันตรายต่อทารกได้

- ควรรับประทานอาหารที่ถูกส่วนและมีคุณค่าอาหารอย่างเพียงพอ

- ควรพักผ่อนอย่างพอเพียงทั้งร่างกายและจิตใจ

วิธีการเลี้ยงทารกด้วยนมมารดา

- หลังดูดนมอิ่มแล้วต้องจับเรอ โดยจับทารกนั่งให้เต็มตัว และศีรษะตั้งตรงหรืออุ้มพาดบ่า ลูบหลัง เบาๆให้เรอ

- ระวังเต้านมจะปิดจมูกทารก ให้กดเต้านมใต้จมูกเล็กน้อย

- ให้หัวนมเขี่ยที่ปากเพื่อกระตุ้นให้ทารกอ้าปาก ทารกจะหันมาดูดเอง มารดาอาจบีบหัวนมให้นมไหลออกมสก่อนเล็กน้อย ให้ทารกอมหัวนมให้ลึกถึงลานหัวนม เพื่อป้องกันหัวนมแตก

- แขนและมือประคองลำตัวและบริเวณก้น

- อุ้มทารกอยู่ในอ้อมแขน ศีรษะหนุนบนข้อศอก

- ทั้งมารดาและทารกควรอยู่ในท่าที่สบายbtopic

- เช็ดทำความสะอาดหัวนมด้วยน้ำต้มสุกก่อนและหลังให้นม

- ต้องล้างมือให้สะอาดก่อนให้นมมารดา

ส่งเสริมการเจริญเติบโต

แนะนำเกี่ยวกับนมแม่เป็นอาหารที่ดีที่สุดสำหรับทารก และแนะนำว่าควรเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน และหลังจาก 6 เดือนเริ่มให้อาหารเสริมตามวัยร่วมกับนมแม่ จนครบ 2 ปี หรือนานกว่านั้น

การส่งเสริมพัฒนาการ

- การฟังเพลงบรรเลงเบาๆ จะช่วยส่งเสริม สายตาและการได้ยินให้ลูกได้

ด้านการเข้าใจภาษา

3. ถ้าเด็กไม่มีปฏิกิริยาใดๆ ให้พูดเสียงดังเพิ่มขึ้น โดยจัดท่าเด็กเช่นเดียวกับข้อ 1 หากเด็กสะดุ้ง หรือขยับตัวให้ลดเสียงลงอยู่ในระดับดังปกติ พร้อมกับสัมผัสตัวเด็ก

2. หากเด็กสะดุ้งหรือขยับตัวเมื่อผู้ปกครองพูดคุยเสียงดังปกติ ให้ผู้ปกครองยิ้มและสัมผัสตัวเด็ก

1. จัดเด็กอยู่ในท่านอนหงาย ผู้ปกครองเรียกชื่อหรือพูดคุยกับเด็กจากด้านข้างทั้งข้างซ้ายและขวา โดยพูดเสียงดังปกติ

ด้านการเคลื่อนไหว

3. ทําซํ้าอีกครั้งโดยเปลี่ยนให้เคลื่อนของเล่นมาทางด้านขวา

2. ค่อยๆ เคลื่อนของเล่นกลับมาอยู่ที่เดิม

1. จัดให้เด็กอยู่ในท่านอนควํ่า ผู้ปกครองเขย่าของเล่นที่มีเสียงตรงหน้าเด็ก ระยะห่างประมาณ 30 ซม. (1 ไม้บรรทัด) เมื่อเด็กมองที่ของเล่นแล้วค่อยๆ เคลื่อนของเล่นมาทางด้านซ้าย เพื่อให้เด็กหันศีรษะมองตาม

- การอุ้มสัมผัสพูดคุย จะช่วยพัฒนาการมองและการตอบสนองต่อสิ่งรอบข้าง

การวินิจฉัยโรคและโรคร่วม

โรคร่วม: hypoglycemia และมีภาวะInfection

วินิจฉัยโรค: Respiratory Distress Syndrome

การได้รับวัคซีน

- BCG (วัคซีนป้องกันวัณโรค) ชนิดวัคซีน : วัคซีนชนิดเชื้อเป็น การบริหารวัคซีน : ฉีดกล้ามเนื้อบริเวณไหล่ 0.1 m ในเด็กโต ใช้เข็มเบอร์ 27 syringe 1 cC การให้คำแนะนำหลังได้รับวัคซีน 1.ดูแลบริเวณที่ฉีดให้ใช้น้ำต้มสุกที่ทำให้เย็นลงแล้วเช็ดบริเวณรอบๆ บริเวณที่ฉีดแล้วซับให้แห้ง 2.เตือนผู้ปกครองไม่ให้บ่งตุ่มหนองหรือใส่ยาใดๆ ถ้าแผลอักเสบโตขึ้นและเป็นฝี ให้รีบพบแพทย์

HBV (วัคซีนป้องกันโรคตับอับเสบบี) ชนิดวัคซีน : วัคซีนเชื้อเป็น การบริหารวัคซีน : ฉีดเข้ากล้ามเนือบริเวณหน้าขาในเด็กเล็ก (Intramuscular) หรือบริเวณต้นแขนกล้ามเนือ Deltoid ในเด็กโต ขนาด 0.5 ml คำแนะนำหลังได้รับวัคซีน 1. บริเวณที่ฉีดอาจมีอาการปวดบวมหรือมีไข้ ต่ำๆ อาการมักเริ่มประมาณ 3-4 ชั่วโมงหลังได้รับวัคซีน และเป็นอยู่ไม่เกิน 24 ชั่วโมง ควรให้ยาลดไข้แก่เด็กที่มีไข้หรือ ร้องกวนในเด็ก

ภาวะแทรกซ้อน

6. โรคปอดเรื้อรัง (bronchopulmonary dysplasia, BPD) เป็นผลของพิษออกซิเจนต่อเนื้อปอด โดย ตรง มักพบในรายที่ต้องการออกซิจนปริมาณสูงหรือต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเป็น เวลานาน

5.Patent ductus arteriousus (PDA) อาการหายใจ ลำบากมักจะมีมากขึ้น และเกิดอาการหัวใจวายจาก เลือดลัดวงจรจากซ้ายไปขวาผ่าน PDA

4.ติดเชื้อแทรกซ้อน (secondary infection) พบได้บ่อยในเด็กที่ต้องใช้ CPAP หรือเครื่องช่วยหายใจ มักเกิดจากแบคทีเรียชนิดแห่งแกรมลบ เช่น Pseudomanas aeruginosa, Acinetobactor, Enterobactor, Klebsiella และ E.coli

3.ถุงลมปอดรั่วและมีลมในเยื่อหุ้มปอด (pulmonary air leak and pneumothorax)เด็กที่ เป็น IRDS รุนแรงต้องการ CPAPหรือ ความดันช่วยหายใจสูง อาจทำให้ถุงลมปอดรั่วและแตก

2.Disseminated intravascular coagulopathy (DIC) เป็นผลแทรซ้อนที่เกิดขึ้นได้บ่อยในเด็กที่เป็น IDRS อย่างรุนแรง เนื่องจากมีภาวะขาดออกซิเจนรุนแรง (severe hypoxia) หรือ มีการติดเชื้อร่วมด้วย

1.เลือดออกในช่องสมอง (intraventricular hemorrhage, IVH)

การรักษาที่ได้รับ

-Ampicillin (100 MKdose) 245 mg v ทุก 12 hr. -Gentamycin (4 MKdose) 10 mg v ทุก 36 hr.

เหมาะสม เนื่องจากทารกมีภาวะติดเชื้อจากการที่มารดามีภาวะ PROM จึงต้องได้ยาในกลุ่ม Antibiotic

นมP/นมมารดา 10 ml * 8 feed ถ้ารับได้ หาก ไม่เหนื่อย

ไม่เหมาะสม เนื่องจากได้รับพลังงานรวมน้อยกว่าที่ร่างกายต้องการใน 1 วัน

-10% DW 5 ml v push stat -12.5% DW v 7ml/hr.

เหมาะสม สารน้ำเหมาะสมเนื่องจากในทารกยังมีการสร้างสารsurfactantยังไม่ดี และเพื่อป้องกันภาวะปอดบวม

On O2 cannula 0.5 LPM Fio2 0.21 keep 90-95%

เหมาะสม เนื่องจากทารกเป็นเด็ก Preterm GA 30+5 สัปดาห์ การสร้างสาร surfectant ยังไม่สมบูรณ์ โดยปกติสาร surfectant จะเริ่มสร้างตอนอายุครรภ์ 24 week และสร้างสมบูรณ์ตอนอายุครรภ์ 34 week ส่งผลต่อการทำงานของปอด ทำให้ปอดขยายตัวได้ไม่เต็มที่ (Atelectasis) ส่งผลต่อการหายใจ ซึ่งทารกรายนี้มีหายใจหอบเหนื่อย RR 70 bpm, Subcostal retraction O2 sat 88-92 %

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

ข้อวินิจฉัยที่3 มีภาวะ hypoglycemia เนื่องจากร่างกายทารกสะสมไกลโคเจนไว้น้อย

กิจกรรมการพยาบาล 1. สังเกตอาการและลักษณะของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างใกล้ชิด ได้แก่ สั่นกระตุก ร้อง เสียงแหลม อ่อนเพลีย ไม่เคลื่อนไหว ชัก หมดสติ เขียว หยุดหายใจ หายใจไม่สม่ำเสมอ เหงื่อออก ไม่ยอมดูดนม เป็นต้น 2. หลีกเลี่ยงการเกิดภาวะอุณหภูมิกายต่ำ โดยพยายามรักษาระดับอุณหภูมิของทารกให้อยู่ ในเกณฑ์ปกติ 3. ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ ทดแทน ตามแผนการรักษาในกรณีที่งดอาหาร, น้ำทางปาก 4. ให้ได้รับนม หรือสารอาหารเพียงพอ 5. ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจน้ำตาลในเลือด ภายใน 2 ชั่วโมงหลังคลอดตามแผนการ รักษาของแพทย์ และทำซ้ำอีกครั้งภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 40 mg ต้องรีบรายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาให้ 10% Dextrose ทดแทนเป็นการป้องกัน สมองถูกทำลายจากการขาดน้ำตาลกลูโคส 6. ทดสอบรีเฟลกซ์การดูดกลืนและการขย้อน ถ้าทารกทำได้ให้ดูดกลูโคส (5%D/W) ภายใน 2 ชั่วโมงหลังคลอด ถ้าดูดไม่ได้ให้ทาง NG tube แทน หลังจากนั้นถ้ารับได้ดีก็ พิจารณาให้นมในมื้อต่อไปตามแผนการรักษาของแพทย์ 7. ติดตามการเจาะเลือดหาค่าของระดับน้ำตาลในเลือดอย่างต่อเนื่องจนกว่าทารกจะรักษา ระดับน้ำตาลได้ปกติและคงที่

เป้าหมายการพยาบาล: ไม่มีภาวะ hypoglycemia เกณฑ์การประเมินผล 1. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้แก่ สั่นกระตุก ร้อง เสียงแหลม อ่อนเพลีย ไม่เคลื่อนไหว ชัก หมดสติ เขียว หยุดหายใจ หายใจไม่สม่ำเสมอ เหงื่อออก ไม่ยอมดูดนม เป็นต้น 2. DTX at ward 50-130 mg% 3. Blood sugar 50-60 mg/dl

ข้อมูลสนับสนุน -DTX at ward 34 mg% -Blood sugar 34 mg/dl -ทารกคลอดก่อนกำหนด (preterm)

ข้อวินิจฉัยที่ 2 มีภาวะติดเชื้อ เนื่องจากมารดามีภาวะ PROM

กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้ได้รับยากลุ่ม Antibiotic ตามแผนการรักษา ได้แก่ Ampicillin (100 MKdose) 245 mg v ทุก 12 hr. และ Gentamycin (4 MKdose) 10 mg v ทุก 36 hr. และติดตามผลข้างเคียง เพื่อแก้ไขการติดเชื้อในร่างกาย 2. ลดปัจจัยที่จะส่งเสริมให้ทารกเกิดการติดเชื้อเพิ่ม โดยการให้การพยาบาลโดยใช้หลัก sterile technique เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้ทารกติดเชื้อเพิ่มขึ้น 3. เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในร่างกาย ได้แก่ ไข้สูง ตัวเย็น ซึม หายใจหอบเหนื่อย หายใจเร็ว เป็นต้น เพื่อประเมินอาการที่บ่งชี้ถึงการที่ติดเชื้อ 4. ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง ได้แก่ อุณหภูมิ ความดันโลหิต อัตราการหายใจ อัตราการเต้นของชีพจร เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลง

เป้าหมายการพยาบาล: ทารกไม่มีการติดเชื้อ เกณฑ์การประเมินผล 1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ ได้แก่ ไข้สูง ตัวเย็น ซึม หายใจหอบเหนื่อย หายใจเร็ว เป็นต้น 2. สัญญาณชีพปกติ ได้แก่ - BT = 36.8-37.2 องศาเซลเซียส - BP > 60/50 mmHg - PR = 120-160 bpm - RR = 40-60 bpm 3. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ ได้แก่ - WBC = 5-19.5 X 103/มิลลิเมตร3 - Neutrophils = 54-62% - Lymphocyte = 25-33% - Monocyte = 3-7% - Eosinophil = 1-3% - Basophil = 0-0.75%

ข้อมูลสนับสนุน: - มารดามีภาวะ PROM - มารดามีประวัติ HT - vital sign : RR = 70 bpm, HR = 110 bpm - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Neutrophil , WBC สูง

Subtopic

ข้อวินิจฉัยที่1 มีภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากทารกขาดสารลดแรงตึงผิว (pulmonary surfactant insufficiency)

กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้ได้รับออกซิเจน O2 cannula 0.5 LPM Fio2 0.21 ตามแผนการรักษา โดย keep 90-95% เพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ 2. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะหรือนมที่ค้างในปากและจมูกออก เพื่อป้องกันการอุดกั้นทางเดินหายใจ 3. สังเกตและประเมินภาวการณ์หายใจ สัญญาณชีพ การเคลื่อนไหวของทารก หากพบอาการผิดปกติรายงานแพทย์เพื่อให้การรักษาพยาบาลอย่างทันท่วงที 4. ลดการใช้ออกซิเจนของร่างกาย เพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดย 4.1 ไม่รบกวนทารกบ่อยๆ 4.2ควบคุมให้อุณหภูมิร่างกายให้คงที่ป้องกันสูญเสียความร้อนจากร่างกาย โดยให้การพยาบาลหรือทำหัตถการในเวลาเดียวกัน 4.3จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมกับการนอนหลับของทารก โดยใช้ผ้าคลุมตู้อบหรือลดความสว่างจากไฟเพดานห้อง แต่ให้มีเพียงพอที่จะสังเกตสีผิว รวมทั้งลดสิ่งแวดล้อมทางเสียงและปรับอุณหภูมิห้องให้เหมาะสม 5. กระตุ้นบริเวณผิวหนัง เมื่อทารกหยุดหายใจโดยการลูบเเขนเเละลำตัวเบาๆ เพื่อกระตุ้นให้ทารกเกิดการหายใจ 6. เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ ผิวหนังซีดหรือ cyanosis หายใจลำบาก หายใจหอบเหนื่อย หัวใจเต้นเร็ว อ่อนเพลีย เพื่อประเมินอาการที่บ่งชี้ถึงภาวะพร่องออกซิเจน 7. ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง ได้แก่ อุณหภูมิ ความดันโลหิต อัตราการหายใจ อัตราการเต้นของชีพจร เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลง 8. ประเมิน O2 sat ทุก 1 ชั่วโมง โดย keep = 90-95% เพื่อประเมินระดับออกซิเจนในเลือด

เป้าหมายการพยาบาล: ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอ และไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน เกณฑ์การประเมินผล 1. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ ผิวหนังซีดหรือ cyanosis หายใจลำบาก หายใจหอบเหนื่อย หัวใจเต้นเร็ว อ่อนเพลีย เป็นต้น 2. ได้รับผล oxygen เพียงพอ ผลoxygen sat 90-95% 3. ผลสัญญาณชีพปกติ ได้แก่ RR 40-60 bpm ,HR 120-160 bpm

ข้อมูลสนับสนุน -ทารกคลอดก่อนกำหนด 30 week 5 day -APGAR score แรกคลอดนาทีที่1 6คะแนน -PPV 1 cycle (30Sec) -มีภาวะหายใจเหนื่อยหอบ ,RR 70 bpm ,HR 110 bpm ,subcostal retraction ,O2 sat 88-92% -มารดามีประวัติ hypothyroid