Caso Clínico 2: Petra

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ACV ISQUEMICO

af FRANCISCO JAVIER ARIAS RODRIGUEZ

NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-030-SSA2-2017, PARA LA PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

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PARÁLISIS CEREBRAL HIPOTONICA

af hernan cadena

ECG con ondas T negativas comunes en miocardiopatía diabética

Glucosa capilar en urgencias 180 mg/dL

Datos de parálisis central, en hemisferio izquierdo

Caso Clínico 2: Petra

Alteraciones en exploración de nervios craneales

IX y X: úvula desviada a la izquierda, elevación del velo del paladar asimétrica

V: hemicara derecha: sensibilidad y reflejo corneal ausentes, músculos de la masticación con fuerza disminuida, hemicara izquierda sin alteraciones

VII: pliegue de cejas, nariz y labios ausentes de lado derecho, conservados en hemicara izquierda

II, fondo de ojo: relación V-A 3:2, retina amarilla, cruces arteriovenosos, aumento del reflejo luminoso arteriolar, hemorragias en flama, exudados algodonosos, edema de retina central bilateral

Estos son datos de retinopatía diabética e hipertensiva. Lo exudados algodonosos y hemorragias en flama son característicos de la retinopatía diabética proliferativa. El edema, cruces AV son característicos de retinopatía hipertensiva

Se refirió a Petra a hospital general de zona donde se le hicieron estudios de laboratorio:

ECG

EGO alterado: aspecto turbio, proteínas +++, eritrocitos 1/campo, bacterias +++

Datos de bacteriuria asintomática, frecuente en pacientes con DM2

Laboratorios alterados: glucosa 200 mg/dL, urea 80 mg/dL, ácido úrico 8.6 mg/dL, colesterol 279 mg/dL, triglicéridos 250 mg/dL, PO4 1.44 mmol/L, tiempos de coagulación normales

Esto nos da un panorama de que Petra tiene una alteración metabólica producida por el descontrol de la HTA y DM2. Tiene datos de afectación renal y dislipidemia

Principal sospecha diagnóstica: EVC

EVC isquémico o hemorrágico sólo se confirma 100% con un estudio de imagen como una TAC. Puede haber signos que nos hagan pensar en uno u otro

Isquémico: síntomas aparecen durante la noche, al levantarse por la mañana o en la primera micción, progresión en horas, antecedentes de AIT, cardiopatía isquémica, claudicación intermitente o FA, valvulopatía conocida

Hemorrágico: cefalea brusca e intensa, deterioro del estado de conciencia mantenido o progresivo, vómitos sin vértigo, rigidez de nuca, antecedentes de HTA, alcoholismo o anticoagulantes, cuadro desencadenado por maniobras valsalva

TAC de petra, EVC hemorrágico

Medidas de tratamiento

Dar tratamiento para sus patologías de base (HTA, DM2, probable Sx metabólico): cambios en estilo de vida, antihipertensivos, medicamentos para DM2, estatinas

MEtas controles en pacientes neurológicos: glucosa 80-110 mg/dL, satO2 >80%, pCO2 31+- 3, TAM >90

Para la bacteriuria asintomática no se da tratamiento antibiótico.

Control de tensión arterial con labetalol, el control de la glucemia se hace posterior a la intervención

Colocar a Petra en semi Fowler, a 45° en reposo total, toma constante de signos vitales

Cirugía para evacuar la sangre acumulada y evitar que aumente la presión intracraneal

Factores de riesgo para EVC: edad, HTA y DM2 no controladas, tabaquismo, dieta alta en grasas, sedentarismo

Alteraciones en reflejos

Hiperextensión plantar + en pie dereho (Babinski)

Piramidales: presentes en mano derecha

REM: abolidos en hemicuerpo derecho

Exploración física en urgencias: facies asimétrica, pérdida del surco nasogeniano derecho, somnolienta, desorientada en tiempo, espacio, persona y situación. Responde a estímulos verbales y físicos, con dificultad para expresarse y no puede seguir órdenes. Memoria, juicio, cálculo y abstracción no valorables. Extremidades simétricas, eutróficas, eutérmicas con tono disminuido en hemicuerpo derecho, conservado en hemicuerpo izquierdo. Fuerza con escala de Daniels 2/5 brazo derecho, 3/5 muslo y pierna derecha y 5/5 en hemicuerpo izquierdo

Presenta deterioro neurológico

No hay suficiente información para escala de Glasgow

Pérdida de surco nasogeniano derecho, hemicuerpo derecho disminuido en tono, fuerza disminuida en extremidades derechas, parestesia en hemicuerpo derecho

Afectación en hemisferio izquierdo

Presenta parálisis facial central ya que no tiene hipoacusia o xeroftalmia, además de que afecta la parte inferior de la cara.

Signos vitales en consultorio: FC 105 lpm, FR 19 rpm, T: 36.6°C, TA 180/110

HTA: sistólica mayor o igual a 140 mmHg y diastólica igual o mayor a 90 mmHg

Incidencia de EVC aumenta con HTA, se relaciona con EVC isquémico y hemorrágico. Los px con HTA suelen formar malformaciones ACV que pueden llegar a hemorragias.

La HTA es la principal causa de lesión a pequeños vasos cerebrales. También hace engrosamiento arteriolar que se ve en el fondo de ojo como cables de plata.

En el EVC se altera la capacidad de autorregulación de los vasos cerebrales, esto altera la perfusión cerebral. El flujo sanguíneo depende de la TAM. Los pequeños vasos son muy susceptibles a cambios de flujos, generalmente asociados a HTA, DM y edad.

TA elevada puede ser por su HTA mal controlada o por mecanismo compensatorio agudo de su padecimiento. Puede tener daño en estructuras que regulan el SNA

PA: cefalea, dolor en la nuca desde hace varios días. Parestesia en hemicuerpo derecho, con dificultad de movimiento y requiere silla de ruedas. Se comunica con dificultad y arrastra las palabras. Dolor de nuca por las mañanas.

Diagnóstico diferencial: neuropatía diabética

Afctación en px con DM2 mal controlada. La exposición a altos niveles de glucosa de manera crónica afecta a varios órganos, entre ellos a nervios periféricos y centrales. Se afectan las células de Schwann y la producción de mielina. Esto lleva a síntomas como entumecimiento, hormigueo de extremidades, dolor neuropático, disminución de sensibilidad, alteraciones como disfunción eréctil, sequedad de boca y ojos, disminución/aumento de transpiración, etc.

Es muy característica la disminución de sensibilidad en miembros inferiores, que suele ser ascendente

Su PA, junto con sus FR nos llevan a pensar en el diagnóstico de un EVC

Presenta una cefalea secundaria a una hemorragia intracerebral. Cefalea con rigidez de nuca sin fiebre es un dato importante de hemorragia. Se asocia a náusea, vómito, pérdida de consciencia y focalidad neurológica.

Signos de alerta: peor cefalea en la vida del px, de incio subagudo que empeora progresivamente, que no responde a tx, asociada a signos neurológicos focales y cambios mentales o de consciencia, de inicio después de los 50 años, siempre en la misma localización, etc.

APP: HTA desde hace 20 años, tratamiento con telmisartán 40 mg y DM2, no sabe el medicamento. Ambas no controladas

Px Petra, ama de casa de 62 años. APNP: dieta alta en grasas y azúcares. Suele comer "fritangas". No realiza actividad física. Fumadora "desde que ella recuerda", siempre fuma un cigarrillo después de comer

Factores de riesgo cardiovascular