Erreur de médication

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service chargée de cas complexes

Insuline 06h30 rétroactivement notée

Manque de connaissance en lien avec le diabète

Travaille sur la DDS tard la nuit

Manque de sommeil de la part de l'étudiant

Mauvaise expérience antérieur avec PF

Transmissions incomplètes

Infirmière contrariée

Tournée de nuit interrompue par le médecin de garde

Ambiance tendue

Processus

Individus

Equipe

Leadership

Equipement

Environnement

Erreur de médication

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Nuit difficile

Manque de vérification de la PF

Etudiant administre une deuxième dose d'insuline

Pas de facteurs contributifs observés

Stress

Fatigue

Manque de contrôle de la glycémie avant injection de l'insuline

Désaccord et relation conflictuelle au sein de l'équipe professionnel

Manque d'informations équipe de jour

PF employée dans un autre service

service très chargé

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