30/1/21

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PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Monikita torresにより

CLASIFICACION NANDA

Emerson Gerardo Salcedo Vieraにより

PROBLEMAS SOCIALES, ESTRUCTURA Y FACTORES RELEVANTES

JHON DAMIAN ARRIAGA CASTROにより

Programa Ampliado de Inmunización (PAI)

oscar cortesにより

EVOLUCION

Apellidos Vera Valdemar dni xxxx Edad 70 años Ocupación comerciante Antecedentes refiere tuberculosis

refiere cansancio y agitación decide acudir por ayuda médica. Recurre ilegible de disnea en reposo Antecedentes patológicos "niega"

30/1/21

28/02/21

Hemodinamicamente compensado con vasopresor , acoplado a un con altas dosis de sedo analgesia , desatura a la ,movilización . evolución tórpida . pronostico reservado , soporte vasopresor + ventilatorio - soporte nutricional

27/02/21

Hemodinamicamente compensado , sin vas opresor , acoplado a ventilador mecánico , se modifican parámetros en VM por acidosis respiratoria , evolución estacionaria . Pronostico reservado

26/02/21

Evolución genouretrica desfavorable , soporte ventilatorio . Pronostico reservado , sedo analgesia , a febril .Pronostico muy reservado , Soporte nutricional

25/02/21

9:00 AMHemodinamicamente compensado , cultivo de secreción bronquial negativo , desde ayer en traqueotomía , manteniendo SAt 94-96

3:PM Ap Respiratorio roncantes y crepitantes en ACP . Plan Soporte ventilatorio

24/02/21

Hemodidamicamente compensado con vasopresores a bajas dosis ,tolera disminucion de Fio2, Saturando 93%,evolucion estacionaria , pronostico reservado

23/02/21

Se realiza cambio del tubo endotraqueal

Paciente con los problemas de salud : 1shock 2.IRA 3.Neumonia

19 /02/21

Paciente varon de 70 años con los PS 1. Shock septico respiratorio 2.Neumonia SARSCOv2 3. Itu por hongo 4.Hiponatremia leve . 5.Atelectasia pulmonar

17.02.21

18: 40 UCI FC 89 FR 22 T° 37 so2 96% FiO2 38% BH+ 947 Paciente con problemas de salud p1. SDRA sars coV 2 p2 shock distributivo p3. falla renal en resolución p 4 alcalosis metabólica. Hemodinámica en recuperación nad un centímetro cúbico ilegible PAM 87 No tiene hipoperfusión distal Ventilando acoplado PEEP 2 secresiones en poca cantidad, se auscultan roncantes a predominio de HTD Diuresis forzada. Mantenerse analgesia

15/2/21

UCI con firma y sello Razon med intensiva CMP xx RNE xx Paciente varón de 70 años con PS 1 Ira tipo 1 en ventilación mecánica 2 SARDS severo 3 Infección por SARS COV 2 4 NIH 5 Shock distributivo 6 Disociación urea creatinina 7 Injuria renal aguda no oligúrica 8 THE: hipernatremia hipercloremia

11.02.21.

DE MEDICINA INTERNA A UROLOGIA Paciente barón de 70 años sin comorbilidades conocidas con IRA de 12 días de evolución actualmente con TOT en VM por neumonía por Sars Cov 2, se solicita evaluación y sugerencias sin firmas sin sello respuesta de urología totalmente ilegible firma sin sello CMP xxx RNE xxx

10/02/ 21

1.Reposo en cama pronación según evolución 2 Npo 3 Cfv + b h 4 NaCl 15 gotas por minuto 5 Omeprazol 40 mg endovenoso cada 246 6. mdz 50 mg cuatro ampollas más fnt 0.5 mg cuatro ampollas en RASS-4 7. vercuronio 4 mg más más dextrosa al 5% titulable 8. imipenen 500 dos ampollas endovenoso cada 8 horas pasar en 3 horas. 9 dexametasona 4 mg 1 y media ampolla endovenoso cada 24. 10. Enoxoparina 60 mg una ampolla subcutánea cada 24 horas. 12. Paracetamol 500 mg dos tabletas por sog prn a temperatura mayor de 38 grados centígrados. 13. IOY más VM 14. Se solicita hemograma hematocrito gu t p, Tpt, PCR, rec plaquetas, aga y p 15. Salbutamol 4 puff está luego dos pug cada 4 horas

es ingresado al hospital “AMIGO” con saturación de 70% fio 21% De dónde es trasladado, el día de hoy con saturación de 85% fio 80%, frecuencia respiratoria 32

Ectopía: aparente mal estado general, regular estado nutricional, regular estado hidratación, piel normotérmica, diaforética. Osteo articular: tonicidad conservada. cabeza normocéfalo, cuello cilíndrico, Tórax y pulmones: murmullo vestibular disminuido en bases, no ruidos agregados Cardiovascular : ruidos cardíacos rítmicos regulares no soplos Abdomen: plano blando depresible Escala de coma de Glasgow: 15 puntos, no focalización Impresión diagnóstica: insuficiencia respiratoria aguda, neumonía ilegible por sars-cov 2 Plan: intubación orotraqueal, soporte ventilatorio, procedimiento intubación orotraqueal colocación de CVC catéter venoso central colocación de zona ilegible y sonda foley

De medicina a VNI, con sello y firma de dr Arias medicina interna cmp xxx RNE xxxx dx Insuficiencia respiratoria tipo I. 2 Neumonía por Cov19 solicita pase a su servicio. No hay respuesta

09/02/23

Con firma del R1 XXXvarón con IRA tipo 1 severa dos neumonía por SARS Cov 2 (S ) Refiere disnea leve (O) AREG, VENTILANDO espont. Con D S. NEUROLOGICO: ECG: 15 . Respiratorio: tiraje sub costal derecho, taquipnea. A: Hemodinamincamente estable con uso doble de ilegible, afebril, 2457.8 mmhg con criterios para TOT + VM, 2do día con cefazidina y amikacina, con evolución desfavorable ilegible G Aa 457.8 ilegible. Con criterios para TOT + VM P: Soporte oxigenoterapia. Antibiótico TX, IC UVI

8/2/21

se llama al teléfono 55559999 no contesta solicita evaluación por su servicio. Respuesta con firma y sello de dr Juan . se evalúa a pacte varón de 70 años, de con Historia clínica referida ilegible TAC de torax Resultados AGA PH: 7.44 PCO2: 27.9 HCO-19. PO:70.2 FIO 80 % , NA+ 17.7 Ca ++ 0,34 Mg: 0,24.

Sugerencias. Coordinar Transferencia a otra institución con cama UCI. coordinar con VNI apoyo según disponibilidad del servicio ilegible de alto flujo continuar manejo según protocolo de su servicio. 4.- BHE. 5.- pronóstico muy reservado, 6 fisioterapia respiratoria. 7.-evaluar Tto. Ilegible, 8 . Continuar ATB gérmenes G+y Gram -

Med interna a UCI solicita evaluación y posibilidad de pase a su servicio. se evalúa a paciente no camas disponibles

7.2.21

Se llama al teléfono 44447777 se informa a la sobrina responsable del paciente . Firma y sello Dra XXXX MR reumatología cmp xxxx

HORA: 5:00 AM sin sello, sin firma . dra Lily CMP xxx : 69 años procede de triaje. PS: 1.- IRA TIPO I . 2.- neumonia por SARA Cov 2. IRA tipo I.

Evolución: con firma y sello Dra Yri Reumatólogo cmp . Insuficiencia respiratoria tipo I. Neumonía, taquipnea. Tac con compromiso bilateral del 60%. Plan continúar tto

6/2/21

.Signos y síntomas principales: dificultad respiratoria .Forma el inicio insidioso, Curso progresivo

FV: FC: 94 x min FR 33 x min PA: ilegible. EG: meg, aren. Llenado capilar menor de 2 segundos. Cabeza y cuello : no adenomegalias, tórax: politirajes, taquipnea,. EC: 15 puntos.

Diagnósticos: Neumonía por SARDR Cov 2. Firma y sello: Cordova luz Médico cirujano CMP xxx TAC de torax