La historia clinica

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la historia clínica La historia clínica es un documento privado, de tipo técnico, clínico, legal obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

La historia clínica

Partes

Epicrisis Es el resumen de la atención realizada al paciente.

El análisis Es la interpretación de toda la información adquirida durante el diligenciamiento de la historia clínica.

Impresión diagnosticas Posible patología por la que el paciente acude a la consulta, el tratamiento y/o plan que hace referencia a la prescripción de medicamento y ayudas diagnósticas necesarias.

La revisión cefalocaudal: revisión desde:  La cabeza  Tórax  Abdomen  Extremidades  Sistema nervioso

El examen físico Signos vitales: tensión arterial, temperatura frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, índice de masa corporal, peso, talla entre otros.

Antecedente  Personales: patológicos, hospitalarios, transfusionales, farmacológicos entre otros.  Familiares: todas las enfermedades en el primer y segundo grado de consanguinidad.

Revisión por sistemas Descripción de los signos y síntomas de cada sistema que tiene que ver con la enfermedad del paciente.

Enfermedad actual Cuando inició la sintomatología, como se inició, que tratamiento ha recibido y actualmente como se siente

Motivo de consulta Donde se consignan datos textuales que el paciente refiere de su enfermedad

Datos generales:  Nombre completo  Numero de documento  Fecha de nacimiento  Género  Edad  Teléfono  Lugar de origen  Estado civil  Ocupación actual  Religión  Escolaridad  Dirección de domicilio actual completo  Familiar responsable

Caracteristicas

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de la atención de la historia clínica simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

Racionalidad cientifica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario.

Secuancialidad: Es el Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la ley.

Integridad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud.

Marco Legal

Ley 019 de 2012, Establece la custodia y conservación de la historia clínica.

La Ley 1438 de 2011, establece que es de carácter obligatorio el uso de historias clínicas electrónicas.

RES: 0058/2007 Por la cual se deroga la Resolución 001715 de 2005. ESTABLECE NUEVAS NORMAS DEL MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA- CUSTODIA Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN

DEC. 1011/2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención de salud del sistema General de Seguridad Social en Salud.

LEY 911/2004 Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones.

RES. 3374/2000 Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de la salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados.

RE.1995/99 Por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica. CAPITULO I DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES CAPITULO II DILIGENCIAMIENTO CAPITULO III ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS CAPITULO IV COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS

Ley 23 de 1981 Se dan modelos relacionados con el diligenciamiento de la historia clínica.