Expediente clínico

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Al ingreso hospitalario, en procedimientos de cirugía mayor, procedimientos que requieren anestesia general o regional, salpingoclasia y vasectomía, donación de órganos, tejidos y trasplantes, investigación clínica en seres humanos, necropsia hospitalaria, procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo o cualquier procedimiento que entrañe mutilación.

Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, título del documento, lugar y fecha en que se emite, acto autorizado, señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado, autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva, nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal, nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán los datos del médico tratante, nombre completo y firma de dos testigos.

Fecha de ingreso/egreso, motivo del egreso, diagnósticos finales, resumen de la evolución y el estado actual, manejo durante la estancia hospitalaria, problemas clínicos pendientes, plan de manejo y tratamiento, recomendaciones para vigilancia ambulatoria, atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas), pronóstico, en caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria

Nota de ingreso. signos vitales, resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso, resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, tratamiento y pronóstico, historia clínica, nota de evolución, nota de referencia/traslado.

Establecimiento que envía, establecimiento receptor, resumen clínico, que incluirá como mínimo: motivo de envío, impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas), terapéutica empleada, si la hubo.

Elaborar un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente

Criterios diagnósticos Plan de estudios, Sugerencias diagnósticas y tratamiento.

La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico

Pronóstico, Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad.

Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas), signos vitales, resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente.

Elaborada por el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente.

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros, Diagnósticos o problemas clínicos, Pronóstico, Indicación terapéutica.

Signos vitales: temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.

Interrogatorio con ficha de identificación, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, antecedentes personales no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales), interrogatorio por aparatos y sistemas.

Elaborada por el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno

Nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente, fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, escrita en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado

Reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de la NOM

Consentimiento informado

Nota de Egreso

Nota de hospitalización

nota de traslado

Nota de Interconsulta

Diagnósticos o problemas clínicos

Nota de evolución

Otros datos

Exploración física

Historia clínica

Notas medicas

Únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal.

Al ser datos personales y son motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas.

Protocolos de investigación, académicos o divulgativos no se deberá relacionar con la identidad del paciente y se deberá contar con el consentimiento escrito del paciente,

El paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos,

Deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

La institución o del prestador de servicios médicos que los genera

Datos de la institución, Tipo, Nombre y domicilio del establecimiento, denominación social del propietario o concesionario, datos del paciente Nombre Edad Fecha de nacimiento Sexo Domicilio, datos sobre el médico, profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente.

Documento médico legal, personal y confidencial, y herramienta de diagnostico

Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud y datos sobre el bienestar físico, mental y social del paciente.

NOM-004-SSA3-2012

Expediente clínico