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Maria Z., 72 anni

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: - IPA - appendicectomia (40 aa fa) - protesi ginocchio dx (10 anni fa) - 2 biopsie mammarie negative

TERAPIA FARMACOLOGICA DOMICILIARE: - Daflon: insufficienza venosa a livello delle vene varicose degli arti inferiori - Stilnox: ipnotico per modello del riposo/sonno alterato (insonnia) - Valpinax: disturbi gastro-intestinali spastico-dolorosi legati a stati ansiosi - Triatec: IPA - Clarvisan: cataratta senile

PROBLEMI POTENZIALI DEDOTTI: - TVP - stato d'ansia - insonnia - IPA mal controllata post-operatoriamente

PROBLEMI DEL GIORNO 0: - ipotermia: 35,5 °C e cute anserina - occhio irritato - disidratazione: PAO 110/60 mmHg e cute e mucose molto secche con senso di sete

RISCHI POTENZIALI LEGATI AI PROBLEMI REALI - ipovolemia e squilibrio idroelettrolitico per disidratazione: monitoraggio PA, diuresi, stato mucose e cute, stato di coscienza, eventuale prescrizione di ionemia e conseguenti compensi, ECG

ACCERTAMENTO TESTA-PIEDI

SCALE DI VALUTAZIONE: - Barthel all'ingresso in reparto: 100/100 - Barthel post-operatoria: 20/100 - Conley all'ingresso in reparto: 0

SISTEMA TEGUMENTARIO - cute integra, assenza di LdP (Braden = 19)

SISTEMA GENITO-URINARIO - CV foley con 400 ml di urine ipercromiche

SISTEMA METABOLICO - BMI: 18,42 kg/m2 - TC: 35,5 °C

SISTEMA GASTRO-INTESTINALE - SNG a caduta con tracce - addome trattabile, peristalsi assente - EF addominale in Douglas con 20 ml di liquido ematico - foley transanastomotico con tracce - ileostomia pulita - medicazioni in ordine

SISTEMA CARDIOVASCOLARE E RESPIRATORIO - PAO: 110/60 mmHg - FC: 74 bpm - SatO2: 95% - FR: 18 a/m - calze anti TVP - polsi presenti ma deboli, periferia perfusa

SISTEMA NERVOSO E SENSORIALE - paziente lucida e orientata s/t - pupille isocoriche, isocicliche, fotoreagenti - cute asciutta, pallida e non diaforetica, mucosa della bocca, lingua e labbra secche - occhio destro irritato e offuscamento del visus - dolore: 2/10, localizzato all'occhio

RAR in VLS con anastomosi colo-anale manuale e ileostomia laterale di protezione

COMPLICANZE PRECOCI (1-30 gg) LEGATE ALLA STOMIA: - distacco - erniazione - necrosi - edema - emorragia - retrazione - suppurazione - ascessi peristomali - mal posizionamento - dermatiti e lesioni cutanee: molto frequenti in portatori di ileostomia per feci aggressive e ricche di enzimi digestivi ancora attivi + transito rapido (ogni 3-8 ore) - squilibrio idroelettrolitico e disidratazione: per mancato riassorbimento di liquidi e sali da parte del colon

COMPLICANZE TARDIVE (> 30 gg) LEGATE ALLA STOMIA: - ernie parastomali - prolasso - fistola - stenosi - traumi - granulomi

RISCHI ACCELERATI E TARDIVI LEGATI ALL'INTERVENTO CHIRURGICO: - deiscenza anastomosi e ferite - fistole enteriche - stenosi cicatriziale - aritmie, infarti: IPA come fattore di rischio - atelettasia e polmonite - versamento pleurico - infezioni - laparocele - aderenze - occlusioni intestinali - enfisema sottocutaneo: per aria VLS - TVP ed eventuale embolia polmonare: in terapia con Daflon - UTI - stipsi/diarrea - ileo paralitico

RISCHI IMMEDIATI LEGATI ALL'INTERVENTO CHIRURGICO - ipotensione, ipovolemia, ipotermia (legati all’anestesia) - emorragia: monitoraggio drenaggi, colorito cutaneo, diuresi, eventuale prescrizione di emocromo, stato di coscienza - infezioni: monitoraggio medicazioni, ferite, punti di inserzione di CVP e CV, eventuale prescrizione di uro/copro/emocolture) - TVP: mantenimento calza anti-trombotiche, EBPM, esercizi muscolari a letto, osservazione arti inferiori, educazione del paziente su s/s dell’embolia polmonare - PONV: mantenimento del SNG, controllo farmacologico, digiuno - dolore: terapia ad orari preventiva, esercizi respiratori - ansia: colloquio, spiegazione e motivazione degli interventi, vicinanza dei familiari