作者：DANI VILLADA 9 年以前
740
DM2 Fisiopetologia y preescripción
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Complicaciones
Sistema Cardiovasular
Enfermedad Coronaria
Inarto al miocardio
Angina de Pecho
Claudicación intermitente
Brazos
Piernas
Enfermedad vascular periferica
Accidente isquémico transitorio (AIT) o Micro evento cerebro vascular
Evento Cerebro Vascular
la aterosclerosis es una complicación frecuente en la diabetes y mortal
La insuficiencia vascular conduce a la formación de ulceras y gangrena de los ortejos y los mismos pies
el 60% de las amputaciones de origen no traumático se le atribuye a la diabetes
en individuos con diabetes de larga evolución, se incrementa la extensión y la intensidad de las lesiones ateroscleróticas en las arterias de calibre mediano y grande
La mortalidad de infarto de miocardio es mas alta.
la vasculopatía periférica ateroesclerótica, en particular en las extremidades inferiores es muy común.
Generan complicaciones en
Sistema renal
Aumento de presión intraglomerular por la hiperglucemia
el incremento de la hipertensión glomerular favorece el deposito de proteínas en el mesangio (membrana delgada que sostiene los capilares renales).
lo que desencadena,cambios en la composición química de la membrana basal glomerular
desencadena una glomeruloesclerosis
insuficiencia renal
produciendo una acumulación de masas esfericas en los lobulillos glomeruales
aumento de la proteinuria por la disminución progresiva de la función renal
Dando como resultado, cantidades escasas de albumina serica en la orina (microalbuminaria)
Daño y perdida de glomerulos y nefronas
Hiperfiltracion glomerular
Nefropatía diabética
Sistema nervioso
causa niveles elevados de glucosa intracelular a nivel de los nervios, que lleva a una saturación de la vía glicolítica normal
La glucosa extra es llevada a la vía del poliol y convertida en sorbitol y fructuosa por la aldosa reductasa
El acumulo de sorbitol y fructuosa esta asociado a reducción del mioinosistol neural y disminución de la actividad de la Na+/k+-ATPasa y disminución del trasporte axonal y daño estructural neural
Propagación anormal del potencial de acción y daño en los nervios perifericos
las fibras no mielinizadas (sensaciones de dolor y calor), son más sensibles al daño por hiperglicemia y más resistentes a la isquemia.
Daño Nervios Perifericos Y/o Autonomicos
Neuropatia Diabetica
esta disfunción sensitiva periférica es una de las mas comunes en la diabetes
conduciendo,a daño en las fibras mielinizadas gruesas (motoras, sensibilidad táctil y vibratoria), aunque son más resistentes a la hiperglicemia y más susceptibles al daño por la isquemia.
Sistema visual
como resultado,produce el aumento del sorbitol, este favorece un movimiento osmótico
los vasos sanguíneos comienzan a filtrar líquidos y grasas, lo cual produce un edema
isquemia de vasos que irrigan la retina
Neovascularización
prolifera el tejido fibroso en la retina
daño en la retina, causando arrugas o un desprendimiento de la retina
Retinopatía diabética
proliferativa
neoformación de vasos enfermos que tienden a sangrar en el interior del ojo y a generar desprendimientos de retina.
no ploriferativa
La más común y menos grave. Se caracteriza por la formación de microaneurismas en vasos de la retina
5. Resistencia a la insulina.
4. Ploriferación de as células endoteliales y del musculo liso
3. Aumento de la permeabilidad microvascular
2. Intensificación de la contractibilidad microvascular.
1. incremento de la producción de la matriz estracelular y de las citocinas
este aumento hace que haya una disminución en la cinasa C de las proteínas y la inhibición de la bomba de sodio de la membrana plasmática
genera una modificación de numerosas proteínas como
proteínas de la membrana basal celular
componentes del cristalino
hemoglobina
como mecanismo de control de le hiperglucemia, la hemoglobina en los eritrocitos circulantes envía a la hemoglobina A1C para vigilar esta hiperglucemia
esta glucosilación no enzimática es irreversible
de manera que las concentraciones de hemoglobina A1C sirven como marcador del control glucémico
Consideraciones especiales y contraindicaciones
siempre debe tenerse en cuenta los riesgos y contraindicaciones asociadas.En caso de que el paciente presente hiperglucemia posprandial, una buena estrategia es aprovechar el efecto agudo hipoglucémico del ejercicio aproximadamente una hora después de una comida.
es necesario suspender o modificarse el ejercicio si hay enfermedades temporales o fiebres agudas.
calzado adecuado, inspección regular de los pies y bajo impacto en los ejercicios, para los pacientes con neuropatía periférica
Pacientes hipertensos mal controlados deben evitar el entrenamiento de intensidad vigorosa, entrenamiento de resistencia de intensidad vigorosa y maniobra de Valsalva.
la enfermedad vascular periférica es común en DM2, y es recomendable el ejercicio para el tratamiento de la claudicación, pero no trabajar ejercicio vigoroso si los síntomas son muy fuertes.
combinación de entrenamiento aeróbico y de resistencia
Hordern, M; Dunstan, D; Prins, J; Baker, M; Fiatarone, M; Coombe; J. Exercise prescription for patients with type 2 diabetes and pre-diabetes: A position statement from Exercise and Sport Science Australia. JSAMS, 2012; 15(1): 25-31.
los pacientes deben de acumular mínimo 210min de intensidad moderada o 125 min vigorosa por semana
es importante determinar el momento del día en el que se va a realizar ejercicio, debida a que, el ejercicio tiene un efecto inmediato(en las primeras 18 horas después de haber terminado la sesión) en el transporte de glucosa hacia el interior de la célula muscular y evitar periodos de máxima absorción
el entrenamiento aeróbico maximiza los gastos de calorías en la aptitud cardiorrespiratoria, y en el entrenamiento de resistencia se ha relacionado que mejora la sensibilidad a la insulina y el numero de GLUT4
el entrenamiento aeróbico y de resistencia se puede combinar en una misma sesión
El Ejercicio debe realizarse al menos 3 días a la semana, con no mas de dos días consecutivos SIN entrenamiento.
cuando se realiza una combinación, se sugiere que el ejercicio de intensidad vigoroso se multiplique por 1,7 para que se añada al tiempo de intensidad moderada porque 150 min de intensidad moderada equivale a 90 min de intensidad vigorosa (proporción 1:1,7)
la frecuencia del ejercicio es muy importante en estos pacientes, debido a que el aumento de la sensibilidad a la insulina disminuye notablemente en un periodo de 48 horas. Por ello no debe haber más de 2 días consecutivos sin entrenamiento.
El ejercicio físico requiere un gasto energético adicional, a los requerimientos metabólicos basales en reposo (termogénesis).
de esta manera, durante la actividad física tenemos mayor necesidad del uso sustratos metabólicos
El inicio de la actividad física, activa una serie de hormonas (catecolaminas: adrenalina, noradrenalina,dopamina y glucagón) que tienen como misión movilizar los depósitos de reserva para proporcionar combustible al músculo dados en glucosa y ácidos grasos.
Los efectos de las catecolaminas pueden clasificarse en metabólicos y acción sobre los órganos.
efectos sobre los órganos dependen del tipo de receptor presente: alfa y beta,
los efectos metabolicos consisten en la activacion de las rutas que conducen a la porduccion de energia, estimulando la glucogenolisis y la lipolisis
También, estimulan la lipólisis del tejido adiposo.
Los ácidos grasos liberados llegan al músculo unidos a albúmina
El glicerol es convertido en glucosa en el hígado
Este proceso se ve favorecido porque durante el ejercicio moderado se duplica el flujo sanguíneo en el tejido adiposo (facilita la retirada de los ácidos grasos liberados) y se incrementa diez veces en el músculo (facilita el aporte de sustratos).
-Favoreciendo la captación y capacidad de enzimas de trasporte de energía en forma de glucosa. -aumenta la vascularización para favorecer el aporte de los nutrientes y oxigeno
Estas hormonas aceleran la glucogenólisis hepática y el hígado se convierte en un órgano secretor de glucosa
tratamientos farmacológicos, en cuanto a su reducción
bienestar en los pacientes con DM2 o pre-diabetes
Funcionamiento físico
capacidad cadiorrespiratoria
la composición corporal
disminución de la grasa corporal y mejora de la grasa magra en pacientes con DM2
control glucémico
Sensibilidad a la insulina
aumentos en el numero de GLUT4 en el musculo
La homeostasis normal de la glucosa está relacionada estrechamente por 3 procesos:
La preproinsulina se sintetiza a partir del mRNA de la insulina en el reticulo endosplamatico rugoso
de ahí se libera hacia el aparato de golgi
Donde una serie de reacciones catalizadoras generan la "insulina madura" y un péptido procedente de la rotura preproinsulina "el péptido C"
estas sustancias se almacenan en los gránulos de secreción y se secretan juntas cuando la célula recibe el estímulo fisiológico adecuado, siendo la glucosa el estímulo mas importante para la síntesis y liberación de la insulina
La acción de la insulina en las células diana se ejerce en la unión de la insulina a su receptor, lo que hace que el número y función sea importante para la regulación de la acción de la insulina
La unión entre la insulina y el receptor desencadena una cascada de respuestas intracelulares
La activación de la cinasa del receptor de la insulina para la fosforilación
Síntesis de proteínas
n
estas proteínas se unen a los receptores de la insulina
activa su actividad señalizadora de la insulina
Translocación de las unidades transportadoras de la glucosa desde el aparato de golgi a la membrana plasmática
Facilita la captación de la glucosa
la translocación de proteínas o unidades de transporte de la glucosa del aparato de golgi a la membrana plasmática es una importante función de la insulina en los tejidos efectores porque con ello, facilita la captación celular de glucosa
El resultado final fundamental de la insulina es la desaparición de la glucosa en la circulación.
la concentración de la glucosa en una persona sana se mantiene despues de comer y en ayunas (normales 70-110mg/dl)
En personas con DM2
es el resultado de una interacción entre
Secreción menor de glucosa estimulada por la insulina, que es incapaz de compensar el aumento de la demanda de la hormona.
La resistencia subyacente a la acción de la insulina en los tejidos blanco metabolicos
Los factores mas claros que se relaciona con esta enfermedad son, la OBESIDAD, LA INACTIVIDAD FÍSICA Y LA DIETA
Mas del 80% de los casos de DM2 se atribuye a la obesidad
Obesidad y diabetes
En personas obsesas, cuando hay una distribución de la grasa corporal mayor a nivel viseroabdominal, en lugar subcutena (caderas y nalgas; mitad inferior del cuerpo) puesto que la hormona leptina se encuentra en bajas cantidades
hay una mayor liberación de productos de las células adiposas como son los ácidos grasos libres y citocinas (el factor de necrosis tumoral Alfa y la adiponectina) que modifican la sensibilidad periférica a la insulina
Estas células adiposas en aumento, generan una disminución de la adiponectina
ocasionando un rompimiento en la de la activación de la cinasa del receptor (desencadena la señalización de la insulina)
Es decir que, hay una disminución en la señalización de la insulina
lo que ocaciona un bloqueo a la acción de la insulina en los receptores y en los puntos de señalización distales al receptor
perdida de la captación de glucosa en el musculo esqueletico y tejido adiposo
Incapacidad de la hormona para suprimir la síntesis hepática de glucosa
Resistencia a la Insulina
Esta resistencia, produce:
3. Estimulación mas prolongada de las células Beta del pancreas
activa un mecanismo compensador homeostático, por el cual el individuo es capaz de mantener una tolerancia normal a la glucosa durante periodos finitos de tiempo
Hiperglucemia manenida
sobrecarga en las mitocondrias de calorías
hiperpolarizando su potencial de membrana
bloqueando la utilización tisular de la glucosa
la glucosa no metabolizada permanece en sangre
provocando una alteración en la señalización a nivel de las celulas Beta para la secreción de la insulina.
al haber exceso de ROS en las mitocondrias de las células Beta se general una inhibición de la producción de ATP
no hay una activación de la glucoquinasa
declinación en la secreción de la insulina
Disfunción en las celulas Beta
Baja concentración de insulina en sangre
DM2
Hiperglicemia
2. Hiperinsulinemia mas persistente
1. incapacidad de que la insulina circulante dirija de forma adecuada la distribución de la glucosa
Se pueden observar 3 fases
Aparición de un estado de IR periférica a la insulina, generalmente asociada a valores de normoglicemia.
Una segunda fase asociada a una IR más marcada a nivel de tejidos periféricos (músculo, tejido adiposo) donde existe una sobreproducción de insulina que no alcanza a controlar la homeostasis de glucosa (hiperglucemia postprandial)
Una fase final, asociada a una declinación en el funcionamiento de las células beta pancreáticas, donde disminuye la síntesis de la hormona
Patogenia molecular
Se ha encontrado que una variante autosomica dominante rara de diabetes hereditaria, que se conoce como "Diabetes del adulto de inicio de la juventud" se encuentra relacionada con la disfunción de las células Beta (Glucosinasa)
Mas de un tercio de los individuos con DM2 tiene por lo menos un progenitor con la misma enfermedad.
entre gemelos monocigotos, la concordancia para DM2 se aproximan al 100%.
La prevalencia de DM2 en distintos grupos étnicos que habitan en ambientes similares muestran una variación importante.
los familiares en primer grado de los pacientes de DM2 tienen un riesgo vitalicio significativamente mas alto de DM2 en comparación con sujetos comparables que carecen de antecedentes familiares.
Este receptor es una tirosina cinasa que están formados por dos glucoproteínas compuestas por dos subunidades Alfa extracelular (ligan la insulina) y dos Beta (posee actividad de tirosina cinasa estimulada por la insulina en la membrana celular)
1. Producción de glucosa en el hígado.
2. Captación de la glucosa y utilización de la glucosa en los tejidos periféricos.
3. Secreción de la insulina
Sintesis de proteinas
Sintesis de acidos nucleicos
Conversión de glucosa en triglieridos
Formación de glucógeno en el higado y en el msculo esqueletico
trasporte de glucosa y aminoacidos a traves de la membrana celular
Deficiente secreción de la hormona por parte de las celulas beta
- En el mundo hay más de 347 millones de personas con diabetes - Se prevé que la diabetes se convierta en el año 2030 en la séptima causa mundial de muerte. Se calcula que las muertes por diabetes aumentarán más de un 50% en los próximos 10 años - El tipo 2 representa aproximadamente un 90% de los casos mundiales de diabetes. Los casos de diabetes de tipo 2 en niños, que antes eran raros, han aumentado en todo el mundo, y en algunos países representan casi la mitad de los nuevos casos diagnosticados en niños y adolescentes. - En los países desarrollados la mayoría de los diabéticos han superado la edad de jubilación, mientras que en los países en desarrollo el grupo más afectado es el de 35 a 64 años.
