Seguridad del paciente y atención segura
PROTOCOLO DE LONDRES
EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS
ADVERSOS Y MONITOREO DE ASPECTOS CLAVES
RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
tipos de indicadores existen para el monitoreo de seguridad del paciente
Indicadores de resultado: Miden el grado en el que la atención otorgada al paciente
Indicadores de proceso: enfatizan en cómo se entrega la atención
Indicadores de estructura: miden la calidad de los recursos
Disminuir la morbilidad y la mortalidad ocasionada por los errores de atención en salud.
Para el 2006, se reportó que los eventos adversos eran la sexta causa muerte en Estados
Unidos
Ser un sistema adaptativo, complejo, con innumerables
variables que controlar, que favorece la aparición de errores y eventos
adversos secundarios
OBJETIVOS: EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS
ADVERSOS Y MONITOREO DE ASPECTOS CLAVES
RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Promover la investigación en seguridad.
Contribuir al conocimiento de la situación actual de la seguridad del paciente
Promover la cultura institucional de seguridad del paciente.
Fortalecer la generación de tendencias organizacionales frente a los eventos
adversos e incidentes.
Facilitar la toma de decisiones basadas en el análisis de indicadores tendientes
a mejorar la seguridad del paciente.
Fortalecer la calidad del análisis causal de los eventos e incidentes adversos.
Fortalecer la implementación de prácticas seguras en las organizaciones.
• Identificar aquellos indicadores de estructura de proceso y resultado que le
pueden ayudar a lograr una gestión más eficiente y eficaz en su servicio.
Comprender la teoría que rodea la definición de indicadores de gestión.
Identificar las fallas latentes y humanas que favorecen la ocurrencia de evento adverso en salud
OBJETIVOS
GLOSARIO
INCIDENTE:
Que no le genera daño
Evento
CONTEXTO INSTITUCIONAL:
Autorizaciones, leyes o normatividad
Políticas, recursos, carga de trabajo.
ORGANIZACIÓN Y GERENCIA
decisiones de la gerencia
AMEF: Análisis de modo y efecto de falla
INDIVIDUO
Equipo de salud.
Ausencia o deficiencia de
habilidades.
Generación del error.
TAREA Y TECNOLOGIA
La tecnología deteriorada.
Poco clara.
Documentación ausente.
AMBIENTE:
ambiente físico que contribuye al error.
deficiencias en infraestructura.
PACIENTE
Contribuyó al error.
angustiado, complejidad,
inconsciente.
EQUIPO DE TRABAJO
Ausencia o deficiencia
Subtema
Equipo de salud
No cumple con sus funciones
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS:
Atención en salud
Generar daño o evento adverso.
Conducta
Acciones u omisiones.
EVENTO ADVERSO:
prevenibles y no prevenibles:
resultado
FACTORES CONTRIBUTIVOS:
Acción insegura
Predisponen
Condiciones
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD:
Falla de omisión.
Falla de acción.
Manifestar.
Ejecución de procesos incorrectos.
Plan incorrecto.
Acción prevista.
Deficiencia.
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA:
Ocurrencia de un incidente o
evento adverso.
Incremento del riesgo.
Alertar.
Circunstancia.
SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Mitigar sus consecuencias.
Minimizar el riesgo.
Evidencias científicamente.
Instrumentos y metodologías.
Elementos estructurales.
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA
ATENCIÓN SEGURA
IMPLEMENTAR EL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
El AMEF es una metodología que se utiliza para gestionar el riesgo de una potencial
falla
POLÍTICA NACIONAL DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Desarrolló un documento que recoge las prácticas más
relevantes desarrolladas en el ámbito de la Seguridad del Paciente
COLOMBIA en el 2005 el Sistema Único de Acreditación en salud introdujo, como requisito de entrada a las
instituciones que quisieran acreditarse, la exigencia de tener un sistema de reporte
de eventos adversos,
Mortalidad global(42.7 millones de eventos adversos que representan 23 millones años vida perdidos por discapacidad.
En el estudio IBEAS, Colombia específicamente mostró una prevalencia de eventosadversos del 13,1%, el 27.3% de los eventos se presentaron en menores de 15 añosy el 27.7% se presentaron durante la realización de un procedimiento.
El primer estudio que en Latinoamérica evidenció el problema de la seguridad fue elestudio IBEAS
Organización Mundial dela Salud (OMS) creó la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente
OBJETIVOS: SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA
ATENCIÓN SEGURA
Las actividades a desarrollar tendientes a promover, mantener y mejorar una
cultura de seguridad.
La implementación de una cultura justa de la seguridad del paciente
El seguimiento a la implementación efectiva de las acciones de mejora
El diseño e implementación de las acciones de mejo
La metodología de investigación de eventos
Comprender la Política Nacional de Seguridad del paciente y sus lineamientos
La implementación del Sistema de Reporte de eventos
Las actividades de búsqueda activa de eventos adversos
Diseñar e implementar una Política Institucional de Seguridad del Paciente
