สถานการณ์ที่ 1

更多类似内容

การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาสุขภาพระบบปัสสาวะ

由กรรฑิมา มิถุนดี

พยาธิ

由Yupa Sangthanom

ทารกเพศชาย Preterm GA 30+5 สัปดาห์

由Waritsara Pikunthongampai

กรณีศึกษา (case study) Closed fracture neck left femur

由konkawat sanrat

สถานการณ์ที่ 1

61101440 นางสาวจินดารัตน์ สยามประโคนธนายุ

คำสำคัญ

ROP Retinopathy of Prematurity เป็นโรคของจอประสาทตาที่พบในทารกที่คลอดก่อนกำหนดและมีน้ำหนักแรกเกิดน้อย อันเนื่องมาจากความผิดปกติในการสร้างเส้นเลือดที่เลี้ยงจอประสาทตาและแสดง อาการทางคลินิกในลักษณะของ proliferative vitreoretinopathy ซึ่งแม้ว่าส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้จะหายเองได้ก็ตาม แต่ในรายที่มีการดำเนินโรคไปสู่ระยะรุนแรง จอประสาทตาจะถูกดึงรั้งจนหลุดลอก ทำให้ผู้ป่วยสูญเสียสายตาจนถึงขั้นตาบอดได้ ในกรณีศึกษาจะพบ ด้าน Rt Stage III zone II: Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation from the posterior circle (zone I) to the nasal ora anterior ในระยะนี้จะพบ fibrovascular tissue เจริญออกมาจากสันนูนเข้าไปในวุ้นตา (vitreous) ด้าน Lt Stage I zone II: Demarcation line between vascularized and avascular retina from the posterior circle (zone I) to the nasal ora anterior ในระยะนี้จะเห็นเป็นแนวเส้นคั่นระหว่างจอประสาทตาด้านหน้าที่ไม่มีเส้นเลือด และจอประสาทตาด้านหลังที่มีเส้นเลือด แนวเส้นนี้จะแบนราบอยู่ในระนาบเดียวกับจอประสาทตา http://www.imrta.dms.moph.go.th/imrta/images/pdf_cpg/2547/06.pdf

TPN Total Parenteral Nutrition คือการให้สารอาหารผ่านทางเส้นเลือดดำใหญ่ ซึ่งจะให้อาหารตามความต้องการทั้งจำนวนพลังงานและสารอาหารที่ครบถ้วน ซึ่งจะมีความเข้มข้นสูงมาก และต้องให้ทาง central Parenteral Nutrition

ยาและการบริหารยา

2)Metronidazole •กลุ่มยา: Antibiotic กลุ่ม Antiprotozoa •ยังยั้งการสร้างผนังโปรตีน •การบริหารยา -IV fusion S20 min อัตราเร็ว 5m/min •การผสมยาพร้อมใช้ premixed infusion solution IV drip 30-60 นาที (25-50 drop/min) •ผลข้างเคียง -คลื่นไส้ -อาเจียน -ไข้

1)Cefotaxime •กลุ่มยา: Cephaloporin •กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย •การบริหารยา -IV push 3นาที -IV drip 30นาที (50drop/min) •การผสมยาด้วยตัวทำละลายแล้วเจือจางด้วย SWFI หรือ NSS เป็น 10ml •ผลข้างเคียง -ไข้ -หายใจไม่สม่ำเสมอ -อาการแพ้

Apgar score เป็นการประเมินสภาวะทารกหลังคลอด เพื่อช่วยในการ Resuscitation และไว้ดูภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกคลอดโดยจะประเมินที่นาทีที่ 1, 5 และ นาทีที่10 หลังจากการคลอด แบ่งเป็น 5 ส่วน 1. Appearance สีผิว ถ้าสีเขียว cyanosis ทั้งตัว ให้ 0 คะแนน, เขียวแค่แขนขาให้ 1 และ ตัวแดงดีเลยให้ 2 คะแนน 2. Pulse อัตราการเตนของหัวใจ ถ้าไม่มีให้ 0 คะแนน ถ้ามีน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที ให้ 1 คะแนน ถ้ามีมากกว่า 100 ครั้ง/นาที ให้ 2 คะแนน 3. Grimace การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น ถ้าไม่ตอบสนองให้ 0, ร้องไห้บ้างหรือร้องเบา ให้ 1, ร้องไห้เสียงดังหรือมีจามไอ ให้ 2 คะแนน 4. Activity ความตึงตัวของกล้ามเนื้อหรือแขนขา ถ้าอ่อนปวกเปียกให้ 0 คะแนน ถ้าแขน ขางอเล็กน้อย ให้ 1 คะแนน ถ้าแข็งแรงเคลื่อนไหวได้ดีให้ 2 คะแนน 5. Respiratory rate การหายใจ ถ้าไม่หายใจให้ 0 คะแนน ถ้าหายใจช้า/ไม่สม่ำเสมอ ให้ 1 คะแนน ถ้าร้องเสียงดังดีให้ 2 คะแนน -ทารกที่ Apgar score อยู่ในช่วง 0-3 คะแนน แสดงว่าอยู่ในภาวะไม่ดี หรือมีภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง -ทารกที่ Apgar score อยู่ในช่วง 4-6 คะแนน แสดงว่าอยู่ในภาวะปานกลาง หรือมีภาวะขาดออกซิเจนเล็กน้อย -ทารกที่ Apgar score อยู่ในช่วง 7-10 คะแนน แสดงว่าอยู่ในภาวะดี ไม่ขาดออกซิเจน

RDS Respiratory distress syndrome กลุ่มอาการหายใจลำบากที่พบบ่อยในทารกที่คลอดก่อนกำหนด จะปรากฏอาการภายใน 6 ชั่วโมงหลังคลอด และมีความรุนแรงขึ้นตามลำดับ เกิดจากปอดที่ยังทำงานไม่สมบูรณ์ ซึ่งขาดสารลดแรงตึงผิวหรือการสร้างสารลดแรงตึงผิวในปอดได้ช้าหรือไม่สมบูรณ์

NEC Necrotizing enterocolitis เป็นโรคที่มีภาวะของลำไส้เน่าตายและมีการทะลุของผนังลำไส้ เล็กและลำไส้ใหญ่ มักพบในทารกคลอดก่อนกำหนด และน้ำหนักตัวน้อย

การซักประวัติเพิ่มเติม

การซักประวัติเพิ่มเติม NEC 1.ประวัติด้านมารดา เช่น ประวัติถุงน้ำทูนหัวก่อนคลอด เลือดออกทางช่องคลอดในระยะก่อนคลอด รวมทั้งรกลอกตัวก่อนกำหนด หรือครรภ์แฝด 2.ประวัติด้านทารก เช่น การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย ภาวะขาดออกซิเจนในระยะคลอด การสอดสายเข้าทางหลอดเลือดดำทางสายสะดือ เสี่ยงต่อการเกิดภาวะลำไส้ทะลุเนื่องจากมีความผิดปกติ ของเยื่อบุทางเดินอาหาร การพยาบาล 1.สังเกต หน้าท้องของทารกเพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลง เช่นผิวหนังบริเวณหน้าท้องมีสีแดงหรือท้องอืดท้องแข็งวัดความยาวรอบท้องทุก2-3ชั่วโมง และ ฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ 2. สังเกตอาการผิดปกติของระบบอื่นๆเช่นภาวะหยุดหายใจหัวใจเต้นช้า ซึม หรืออุณหภูมิร่างกายไม่คงที่ 3. สังเกตอาการผิดปกติของทางเดินอาหารเช่นการดูดนมไม่ดีมีอาหารเหลือค้างในกระเพาะอาหารอาเจียนเป็นเลือดหรือภาวะท้องอืด 4. พยายามหลีกเลี่ยงการจับต้องบริเวณหน้าท้องของทารก 5. ดูแลให้ทารกงดน้ำและอาหารทางปากและให้ได้รับสารน้ำ และสารอาหารทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอ 6. ดูแลให้ทารกได้รับการถ่ายภาพรังสีตามแผนการรักษาของแพทย์

สิ่งที่ต้องประเมินเพิ่มเติม 1.ประเมินค่า Oxygen sat 2.ฟัง bowel sound 3.V/S 4.ประเมิน ABG/Electrolyte/Anion Gap/CBC 5.ฟังเสียง secretion ที่ปอด

การซักประวัติเพิ่มเติม ROP 1 ประวัติการคลอด 2 การเจ็บป่วยของมารดา 3 การติดเชื้อ 4 ยาที่ได้รับและการเจ็บป่วยของทารก การพยาบาล 1 ถ้าไม่พบอาการของ rROP ควรตรวจหาซ้ำอีกทุก 2 สัปดาห์ หรือ 1 เดือน การscreen ROP ควรทำอย่างน้อย 2 ครั้ง ช่วงอายุ 31-32 สัปดาห์และอีกครั้งใน 4 สัปดาห์ต่อมา 2 หากทารกกลับบ้านถ้าไม่มีอาการของ ROP ก็ต้องมาตรวจทุกเดือนขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรครวมถึงต้องสังเกตพฤติกรรมการมองเห็นของเด็กด้วย

การซักประวัติเพิ่มเติม RDS 1 การทดสอบ capillary refill 2 หายใจหอบเหนื่อยมานานเท่าไหร่แล้วก่อนมาโรงพยาบาล ทารกมีภาวะบกพร่องในการแลกเปลี่ยนออกซิเจน เนื่องจากขาดสาร surfactant การพยาบาล 1 ประเมินภาวะการขาดออกซิเจนและภาวะกรด 2 จัดท่านอนให้ท่อทางเดินหายใจตรง ดูดเสมหะ ทุกๆ 2-3 ชั่วโมงตามความจำเป็นโดยใช้แรงดันในการดูด 60-80 มิลลิเมตรปรอทใช้เวลาในการดูดเสมหะไม่ควร เกิน 5 ถึง 10 วินาทีใน 1 ครั้ง 3 ให้ออกซิเจนโดยผ่านทางเครื่องช่วยหายใจเมื่อหายใจได้เองให้เปลี่ยนเป็นออกซิเจนครอบทางศีรษะสูงให้ออกซิเจนไม่ควรเกิน 40 ถึง 60 เปอร์เซ็นต์เพื่อป้องกันการเกิด retionopathy of prematurity ROP 4 ควบคุมอุณหภูมิทารกให้เหมาะสมโดยให้อยู่ในตู้อบ

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

ข้อวินิจฉัย: เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากมีภาวะNEC ข้อมูลสนับสนุน: ท้องอืด รับนมได้ไม่ดี Film abdomen พบ NEC เป้าหมาย: ไม่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เกณฑ์การประเมินผล: ไม่มีอาการของการติดเชื้อเช่นอาการซึมดูดนมไม่ดีตัวเย็น, ไม่พบเชื้อในสิ่งที่ส่งตรวจ กิจกรรมการพยาบาล 1. สังเกตอาการช่อนเร้นของการติดเชื้อเช่นการ เปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกายภาวะซืด 2. ดูแลให้ทารกได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาและ สังกตอาการแทรกซ้อนจากการให้ยา 3. ให้การดูแลทารกเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ เช่น ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทารก

ข้อวินิจฉัย: เสี่ยงต่อการเกิดภาวะลำไส้ทะลุเนื่องจากมีความผิดปกติของเยื่อบุทางเดินอาหาร ข้อมูลสนับสนุน: ท้องอืด, รับนมได้ไม่ดี, อาเจียน เป้าหมายการพยาบาล: ไม่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะลำไส้ทะลุ เกณฑ์การประเมินผล: ไม่มีอาการของการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะลำไส้ทะลุ กิจกรรมการพยาบาล 1. สังเกตหน้าท้องของทารกเพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลง เช่น ผิวหนังบริเวณ หน้าท้องมีสีแดงหรือท้องอืด ท้องแข็ง วัดความยาวรอบท้องทุก 2-3 ชั่วโมง และฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ 2. สังเกตอาการผิดปกติของระบบอื่นๆ เช่น ภาวะหยุดหายใจ หัวใจเต้นช้า ซึม หรืออุณหภูมิร่างกายไม่คงที่ 3. สังเกตอาการผิดปกติของทางเดินอาหาร เช่นดูดนมไม่ดี มีอาหารเหลือค้างใน กระเพาะอาหาร อาเจียนเป็นเลือดหรือภาวะท้องอืด 4. พยายามหลีกเลี่ยงการจับต้องบริเวณหน้าท้องของทารก 5. ดูแลให้ทารกงดน้ำและอาหารทางปาก และให้ได้รับสารน้ำและสารอาหารทาง หลอดเลือดดำอย่างพอเพียง

ข้อวินิจฉัย: เสี่ยงต่อการขาดออกซิเจน เนื่องจากปอดยังทำงานได้ไม่ดี และสาร Surfactant มีน้อย ข้อมูลสนับสนุน: GA 28 week, การสร้างสาร surfactant ในปอดยังไม่สมบูรณ์, หายใจลำบาก, เขียว เป้าหมายการพยาบาล: ได้รับก๊าซออกซิเจนอย่างเพียงพอ เกณฑ์การประเมินผล: RR 40-60 ครั้ง/นาที ผิวสีแดง ไม่มีหายใจหอบเหนื่อย กิจกรรมการพยาบาล 1. สังเกตลักษณะและอัตราการหายใจอย่างสม่ำเสมอ พร้อมทั้งนับอัตราการหายใจให้ ครบหนึ่งนาที ถ้าหายใจมีการดึงรั้งของกระดูก หรือกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครงหายใจเร็ว กว่า 60 ครั้ง/นาที เขียว หายใจออกมีเสียงดัง ต้องรีบให้การช่วยเหลือทางด้านการ หายใจ เช่น ดูดน้ำลาย เสมหะออกจากปาก จมูก เมื่อมี Secretion เพื่อให้ทางเดิน หายใจโล่ง 2. ใช้หมอนทรายเล็กๆ หรือผ้าอ้อมม้วนเล็กๆ หนุนใต้ไหล่ เพื่อให้ทางเดินหายใจตรง 3. ให้ทารกนอนตะแคงหน้าเสมอเพื่อให้น้ำลายเสมหะไหลออกจากปากจมูกได้ สะดวก ป้องกันการสูดสำลัก 4. คอยกระตุ้นทารก เช่น ดีดฝ่าเท้า เมื่อกลั้นหายใจ เพื่อป้องกันการหยุดหายใจ 5. ถ้าหยุดหายใจนานเกิน 20 วินาที เขียวนานต้องรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาช่วยการหายใจโดยใช้แรงดันบวก หรือเครื่องช่วยหายใจต่อไป

ข้อวินิจฉัย: อุณหภูมิร่างกายต่ำเนื่องจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิของร่างกายยังทำงานไม่สมบูรณ์ ข้อมูลสนับสนุน: อุณหภูมิ 26 องศาเซลเซียส ทารกมี activity น้อย เป้าหมาย: สามารถควบคุมอุณหภูมิให้อยู่ในช่วงปกติได้ เกณฑ์การประเมิน: มีอุณหภูมิร่างกายอยู่ในช่วงปกติ (36.9- 37.1) กิจกรรมการพยาบาล 1. ให้ทารกอยู่ในตู้อบที่มีอุณหภูมิพอเหมาะตามน้ำหนักทารก 2. เมื่อรับทารกจากห้องคลอดให้รีบชั่งน้ำหนักแล้วนำเข้าอบที่เตรียมไว้ทันทีโดยไม่ต้องทำความสะอาคร่างกายและปรับอุณหภูมิอบให้เหมาะสมกับอุณหภูมิของทารกอย่างสม่ำเสมอ 3. วัดสัญญาณชีพตามความเหมาะสม 4. ก่อนจับต้องทารกต้องเช็ดมือให้แห้งและให้มืออุ่นอยู่เสมอ