กรณีศึกษา (case study)
Closed fracture neck left femur
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
6.การนอนหลับพักผ่อนไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากสภาพแวดล้อมเปลี่ยนแปลง
SD:
-ป่วยนอนหลับ 3-4 ชั่วโมง ผู้ป่วยบอกว่านอนหลับๆตื่นๆเนื่องจากถูกรบกวนจากสภาพแวดล้อมเปลี่ยนแปลง ปกติเป็นคนนอนดึก นอนไม่หลับ
-ผู้ป่วยบอกว่าปวดต้นขา รบกวนการนอนเล็กน้อย
OD :
-DX:Closed fracture neck left femur
( กระดูกคอของกระดูกต้นขาซ้ายหักแบบปิด )
เกณฑ์การประเมิน:
1. ผู้ป่วยนอนหลับ 6-8 ชั่วโมง
2. ไม่มีอาการที่บ่งชี้ว่านอนหลับพักผ่อนไม่เพียงพอ เช่นหาวบ่อย ปวดศรีษะมึนงง หงุดหงิด อ่อนเพลีย
3.ผู้ป่วยรู้สึกชดชื่นมีแรงในการทำกิจกรรมต่างๆได้
ประเมินวันที่ 5 มีนาคม 2568
1. ผู้ป่วยนอนหลับ 5-6 ชั่วโมงมีหลับๆตื่นๆบางเวลา ผู้ป่วยบอกว่านอนหลับพักผ่อนมากขึ้น มีนอนหลับระหว่างวัน
2. ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย มีอาการปวด pain score6/10 ไม่มีหาวบ่อย ปวดศรีษะมึนงง หงุดหงิด
3.ผู้ป่วยรู้สึกอ่อนเพลีย เคลื่อนไหวร่างกายมากจะปวด
1. รับฟังปัญหาของผู้ป่วยเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกและซักถามปัญหา
2. จัดสิ่งแวดล้อมให้เย็นสบายและเงียบสงบ เช่น ปิดไฟ ไม่มีเสียงรบกวน
3. แนะนำผู้ป่วยให้ปฏิบัติในสิ่งที่จะช่วยให้นอนหลับได้ดีขึ้นก่อนนอน เช่น ดื่มเครื่องดื่มอุ่น ๆ อาบน้ำ อ่านหนังสือ หรือสวดมนต์ เป็นต้น
4. แนะนำให้หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนโดยเฉพาะมื้อเย็น เช่น น้ำชา กาแฟ น้ำอัดลม
5. วางแผนกิจกรรมการพยาบาลให้เหมาะสมเพื่อจะได้ไม่รบกวนผู้ป่วยบ่อยเกินไป หรือโดยไม่จำเป็นในเวลากลางคืน
6. กระตุ้นให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะก่อนนอนเพื่อจะได้ไม่ต้องตื่นขึ้นมากลางดึกเพื่อเข้าห้องน้ำ
7. รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาให้ยานอนหลับ /ยากล่อมประสาท
ส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถพักผ่อนนอนหลับได้เต็มที่
1.ผู้ป่วยไม่สุขสบายเนื่องจากปวดต้นขา
ประเมินวันที่ 5 มีนาคม 2568
1.ผู้ป่วยบอกว่าปวดต้นขาขวา หลังการผ่าตัด ผู้ป่วยบอกว่าปวดลดลงpain score 6/10
2. Vital signs
- BP 127/79 mmhg T 37.5 c P 65 ครั้งต่อนาที RR 18 ครั้งต่อนาที
3.ขณะใส่SkinTraction ไม่ติดกับขอบเตียงหรือติดพื้นและไม่แกว่งไปมา Elastic bandage ที่พันไม่แน่นหรือหลวมเกินไป
4.เวลาขยับตัวผู้ป่วยมีสีหน้านิ่วคิ้วขมวด ผู้ป่วยบอกว่าเวลาขยับจะรู้สึกปวด
5.การเคลื่อนไหวส่วนต่างๆของร่างกายยีงไม่เต็มที่ยังมีอาการปวดอยู่
1.ประเมินสัญญาญชีพทุก4 ชั่วโมง(โดยเฉพาะความดันโลหิต)
2.ประเมินอาการและความรุนแรงของการปวด pain score
3. ดูแลการดึงถ่วงน้ำหนักให้มีประสิทธิภาพได้แก่ไม่ยกตุ้ม
น้ำหนักออกโดยไม่จำเป็น ตรวจเชือกที่ดึงถ่วงน้ำหนักให้ตึงและอยู่บนรอกเสมอ ตุ้มถ่วงน้ำหนักต้องแขวนลอยอย่างอิสระไม่ติดกับ
ขอบเตียงหรือติดพื้น และไม่แกว่งไปมา
4. แนะนำการเคลื่อนไหวของร่างกายให้ถูกต้องเพื่อลดอาการ
ปวด เช่น จัดท่านอนให้สุขสบาย ใช้หมอนรองขา
5.ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล หลีกเลี่ยงการกระทบกระเทือน เพื่อไม่ให้เป็นการกระตุ้นให้เกิดความเจ็ปปวดมากขึ้น
6. แนะนำเทคนิคหรือวิธีการ ที่ช่วยให้มีการผ่อนคลาย
(Relaxation technique)เพื่อบรรเทาอาการปวดแผล เช่นการหายใจเข้าออกลึกๆ ก การฟังเพลง การอ่านการ์ตูนการดูหนัง
7. พูดคุยและสัมผัสอย่างอ่อนโยนให้การพยาบาลด้วยท่าที่นุ่มนวล
8.ให้ยานอนหลับหรือยากล้อมประสาทเมื่อจำเป็นตามการรักษา
ของแพทย์
เกณฑ์การประเมิน:
1.ผู้ป่วยบอกว่าปวดแผลน้อยลงสุขสบายขึ้น pain score น้อยกว่า 5 หรือ 0
2.Vital signs stable (โดยเฉพาะ ค่าBP ความดันโลหิต )
3. การทำงานของ SkinTraction ถูกต้อง
4.ไม่มีพฤติกรรมแสดงว่าเจ็บปวด เช่น หน้านิ่วคิ้วขมวด มือกุมบริเวณบาดแผล
5.เคลื่อนไหวส่วนต่างๆของร่างกายได้มากขึ้น
ไม่มีอาการปวดต้นขา
OD:
- DX:Closed fracture neck left femur
( กระดูกคอของกระดูกต้นขาซ้ายหักแบบปิด )
-pain score =7/10
-ผ่าตัด: Bipolor hemiorthorplasty left hip วันที่ 04/03/68
SD :
-ผู้ป่วยบอกว่าปวดข้อเข่าเวลาขยับแสดงสีหน้า หน้านิ้ว คิ้วขมวดเวลาขยับตัว
4.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากการเคลื่อนไหวร่างกายลดลง
ประเมินวันที่ 5 มีนาคม 2568
1.ผิวหนัง ก้นกบ ไม่มีรอยแดงไม่เกิดการฉีกขาดของผิวหนังหรือแผลถลอกตามตัว
2. ผิวหนังผิวหนัง ชุ่มชื้นไม่แห้งหลุดลอกและมีความยืดหยุ่นดี
3.ข้อต่อต่างๆ เคลื่อนไหว ได้ดีไม่ยึดตัดขัด ผู้ป่วยสามารถกระดกข้อเท้าได้ ไม่มีการหอบเหนื่อย
4.ผู้ป่วยขับถ่ายอุจจาระน้อยกว่า3 ครั้งสัปดาห์ ได้รับการสวนอุจจาระ 1 ครั้ง จึงขับถ่าย
5.ไม่มีอาการท้องอืด ปวดแน่นท้อง
1. ประเมินสภาพผิวหนังโดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือ
รอยกดทับหรือไม่โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ และประเมินอาการไม่ถ่ายอุจจาระ
2. ดูแล perinem ให้สะอาดอยู่เสมอ ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาดแห้ง และเรียบตึงอยู่เสมออาจเสริมที่นอนฟองน้ำหรือที่นอนลม (Apha-bed) ให้ผู้ป่วยเพื่อช่วยกระจายแรงกดทับไม่ให้กดผิวหนังบริเวณหนึ่งบริเวณใดมากเกินไป
3. ดูแลและสอนญาติให้นวดหลังและผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูก เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนโลหิต ถ้าผิวหนังแห้งให้ทาน้ำมันหรือโลชั่น
ช่วยให้ผิวหนังมีความชุ่มขึ้นขึ้น
4.พลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง การเลื่อนตัวผู้ป่วยขึ้นหัวเตียง การพลิกตะแดง ตัวผู้ป่วยควรทำด้วยความนุ่มนวลไม่ควรให้ผิวหนังดูเสียดสีกับที่นอนเพราะจะทำให้เกิดแผลถลอกได้ง่าย
5. จัดท่าศรีษะสูงเล็กน้อย เพื่อให้หายใจสะดวก กระตุ้นให้หายใจเข้าออกลึกๆ ยาวๆ โดยหายใจเข้าเต็มที่ยาวๆ และผ่อนลมหายใจออกทางปากช้าๆ ในลักษณะการเป่าปาก เหมือนผิวปาก เพื่อให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่ ถุงลมในปอดมีการยืดขยาย ทำให้เกิดการแลกเปลี่ยนก๊าซได้ดี
และดูแลส่วนต่างๆ ของร่างกายให้อยู่ในท่าที่ถูกต้องโดยใช้
เครื่องช่วย เช่น ใช้หมอนรอง
6.บริหารข้อต่างๆ กระดกข้อเท้า เหยียดแขนขา 10-15 ครั้ง
7.กระตุ้นให้ดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 6 - 8 แก้ว และ กระตุ้นให้รับประทานผักและผลไม้ให้มาก ๆ โดยสร้างความตระหนักถึงโทษของการเกิดท้องผูก
8. ดูแลให้ได้รับยาระบายหรือสวนอุจจาระเมื่อจำเป็นตามแผน
การรักษา
9. สังเกตความถี่ปริมาณ และลักษณะอุจจาระที่ขับถ่ายออกมา
เกณฑ์การประเมิน:
1.ผิวหนังไม่มีรอยแดงไม่เกิดการฉีกขาดของผิวหนังหรือแผลถลอก
2. ผิวหนังชุ่มชื้นและมีความยืดหยุ่นดี
3.ข้อต่างๆ ไม่เกิดการติดยึดสามารถเคลื่อนไหวได้ตามขอบเขตการเคลื่อนไหวของแขนขา
4.ขับถ่ายอุจจาระได้ตามปกติ.ลักษณะอุจจาระปกติไม่เป็นก้อนแห้ง แข็ง
ขับถ่ายอุจจาระได้ทุกมากกว่า3ครั้งต่อสัปดาห์
5.ไม่มีอาการท้องอืด ปวดแน่นท้อ
ไม่เกิดแผลกดทับ ไม่มีอาการข้อติดแข็ง และอาการท้องผูก
OD:
-DX:Closed fracture neck left femur
( กระดูกคอของกระดูกต้นขาซ้ายหักแบบปิด )
-ผ่าตัด: Bipolor hemiorthorplasty left hip วันที่ 04/03/68
SD:
-ผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อยเนื่องจาก ปวดต้นขาซ้าย on SkinTraction ขาซ้าย
-ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระ น้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์
-ผู้ป่วยใส่สายสวนปัสสาวะเนื่องจากผ่าตัด
5.ผู้ป่วยขาดความรู้ในการปฎิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด
เกณฑ์การประเมิน:
1.ผู้ป่วยสามารถคลายความกังวลได้
2ผู้ป่วยมีความรู้และความเข้าใจในการปฎิตัวก่อนเข้ารับการผ่าตัดสามาถปฏิบัติตัวได้ถูกต้องทั้งก่อนและหลังผ่าตัด
1.วัดสัญญาณชีพก่อนเข้าและออกจากห้องผ่าตัด
2.ประเมินความเข้าใจก่อนเข้ารับการผ่าตัด
3.อธิบายเหตุผลของการผ่าตัดในครั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจ
และไม่กังวน
4.แนะนำการปฎิบัติตัวก่อนและหลังได้รับการผ่าตัด สอนวิธีการหายใจ กระตุ้นให้หายใจเข้าออกลึกๆ ยาวๆ โดยหายใจเข้าเต็มที่ยาวๆ และผ่อนลมหายใจออกทางปากช้าๆ ในลักษณะการเป่าปาก เหมือนผิวปาก เพื่อให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่ ถุงลมในปอดมีการยืดขยาย ทำให้เกิดการแลกเปลี่ยนก๊าซได้ดี
5.แนะนำให้ผู้ป่วยดูแลตัวก่อนจะมีนัดเข้ารับการผ่าตัดเช่น ตัด โกนหนวด ตัดเล็บ อาบน้ำ สระผม ถอดฟันปลอม ถอดเครื่องประดับต่างๆให้เสร็จสิ้นก่อนเข้ารับการผ่าตัด
6.ดูแลผู้ป่วยให้นอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอ อย่างน้อย 8 ชั่วโมง
ทั้งทางร่างกายและจิตใจเพื่อให้แข็งแรง ไม่อ่อนเพลียก่อนผ่าตัด
7.ก่อนการเข้ารับการผ่าตัด1วันจะงดน้ำงดอาหาร หลังเวลาเที่ยงคืนเป็นต้นไปจนถึงการผ่าตัดเสร็จ
9.ประเมินอาการผู้ป่วยหลังออกจากห้องผ่าตัด
10.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์และเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา
ประเมินวันที่ 5 มีนาคม 2568
1.ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น สัญญาณชีพก่อนผ่าตัด BP 116/56 mmhg T 36.7 c
P 67 ครั้งต่อนาที RR 18 ครั้งต่อนาที
2.ผู้ป่วยได้รับการอาบน้ำ สระผม ตัดเล็บ ใส่สายสวนปัสสาวะ ก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยเข้าใจและให้ความร่วมมืออย่างเต็มที่
สัญญาณชีพหลังผ่าตัด BP 126/89 mmhg T 36.9 c P 64 ครั้งต่อนาที RR 18 ครั้งต่อนาที หลังผ่าตัดผู้ป่วยนอนกางขาเป็นไปตามแผนการรักษา
1.เพื่อลดความวิตกกังวล
2.เพื่อให้ผู้ป่วยปฎิบัติตัวได้ถูกต้อง
OD :
-DX:Closed fracture neck left femur
( กระดูกคอของกระดูกต้นขาซ้ายหักแบบปิด )
-ผ่าตัด: Bipolor hemiorthorplasty left hip วันที่ 04/03/68
SD:
-ป่วยนอนหลับ 3-4 ชั่วโมง ผู้ป่วยบอกว่านอนหลับๆตื่นๆเนื่องจากถูกรบกวนจากสภาพแวดล้อมเปลี่ยนแปลง ปกติเป็นคนนอนดึก นอนไม่หลับ
-ผู้ป่วยบอกว่าไม่ทราบการปฎิบัติตัวก่อนการผ่าตัด
-สีหน้าวิตกกังวล
3.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
เกณฑ์การประเมิน:
1.สัญญาณชีพปกติ
2. แผลผ่าตัดสะอาด แห้ง บริเวณผิวหนัง
รอบๆ ไม่มี บวม แดง
3. สารคัดหลั่ง ไม่สัมผัสกับแผลผ่าตัดนาน
4.ไม่มีอาการปวด ไม่มีไข้
ประเมินวันที่ 5 มีนาคม 2568
1.สัญญาณชีพ ผู้ป่วยมีไข้ต่ำๆ
- BP 127/79 mmhg T 37.5 c
P 65 ครั้งต่อนาที RR 18 ครั้งต่อนาที
2. แผลผ่าตัดแห้งสะอาดดี แผลเย็บติดกันสม่ำเสมอ ไม่มีอาการบวมแดง
3. แผลผ่าตัดแห้งดี ไม่มีเลือดซึมออกมา
4. ผู้ป่วยบอกว่าปวดลดลง
pain score6/10
1.ประเมินสัญญาญชีพทุก4 ชั่วโมง(โดยเฉพาะความดันโลหิต)
2.ประเมินอาการและความรุนแรงของการปวด pain score
พูดคุย ปลอบโยน ให้กำลังใจ แสดงออกด้วยท่าทางเห็นอกเห็นใจ เข้าใจถึงความเจ็บปวด
3. ประเมินลักษณะของแผลและสารคัดหลั่ง ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล รวดเร็ว และรบกวนผู้ป่วยน้อยที่สุด
4.ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล หลีกเลี่ยงการกระทบกระเทือน เพื่อไม่ให้เป็นการกระตุ้นให้เกิดความเจ็ปปวดมากขึ้น
5.. ทำแผลโดยยึดหลักAseptic technique หมั่นเปลี่ยนผ้าก๊อซ ปิดแผลบ่อยๆ เมื่อมีสารคัดหลั่งไหลออกมาจากแผลเพื่อป้องกันการระคายเคืองต่อผิวหนัง
6.. สังเกตและบันทึกลักษณะ สี ของสารคัดหลั่ง
7. ดูแลบริเวณแผลและจัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม สุขสบาย เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน
8. ติดตามผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ
9. ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการ และติดตามผลข้างเคียงของยา
ป้องกันอาการอักเสบและติดเชื้อของแผลผ่าตัด
OD :
-DX:Closed fracture neck left femur
( กระดูกคอของกระดูกต้นขาซ้ายหักแบบปิด )
-ผ่าตัด: Bipolor hemiorthorplasty left hip วันที่ 04/03/68
-Pain score 7/10
- T 37.5 c
SD :
-ผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดที่บริเวณต้นขาซ้าย
2.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการดึงถ่วงน้ำหนักแบบ skin traction
ข้อมูลสนับสนุน: (SD and OD )
วัตถุประสงค์
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
ประเมินผลการพยาบาล
ประเมินวันที่ 5 มีนาคม 2568
1.ขณะใส่SkinTraction ไม่ติดกับขอบเตียงหรือติดพื้นและไม่แกว่งไปมา Elastic bandage ที่พันไม่แน่นหรือหลวมเกินไป
2.ผิวหนังบริเวณที่พันElastic bandage ไม่มีแดงบวม หรืออาการแพ้ ผิวหนังไม่มีรอยแดง
3. ข้อต่อต่างๆ เคลื่อนไหว ได้ดีไม่ยึดตัดขัด ผู้ป่วยสามารถกระดกข้อเท้าได้
4.กล้ามเนื้อไม่เหี่ยวลีบ เลือดไหลเวียนได้ดี บริเวณปลายเท้าเล็บ ไม่ซีด
1.ประเมินสัญญาญชีพทุก4 ชั่วโมง(โดยเฉพาะความดันโลหิต)
2.ประเมินอาการและความรุนแรงของการปวด pain score
3.ย้ำถึงความจำเป็นในการดึงถ่วงน้ำหนักและความสำคัญของ
การจัดท่านอนผู้ป่วยให้ถูกต้องเพื่อให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือ เช่นนอนให้ขากางออก (abduction)เล็กน้อย ลำตัวและขาเป็น
แนวเดียวกับน้ำหนักที่ถ่วง
4. ดูแลการดึงถ่วงน้ำหนักให้มีประสิทธิภาพได้แก่ไม่ยกตุ้ม
น้ำหนักออกโดยไม่จำเป็น ตรวจ
เชือกที่ดึงถ่วงน้ำหนักให้ตึงและอยู่บนรอกเสมอ ตุ้มถ่วงน้ำหนักต้อง
แขวนลอยอย่างอิสระไม่ติดกับขอบเตียงหรือติดพื้น และไม่แกว่ง
ไปมา
5. ดูแลให้ Elastic bandage ที่พันไม่แน่นหรือหลวมเกินไป
6. หมั่นตรวจผิวหนังบริเวณที่พัน
Elastic bandage เพราะผู้ป่วยอาจแพ้ผ้าพัน (Adhesive plaster) ได้
7.ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล หลีกเลี่ยงการกระทบกระเทือน เพื่อไม่ให้เป็นการกระตุ้นให้เกิดความเจ็ปปวดมากขึ้น
8. พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงและหมั่นตรวจผิวหนังบริเวณที่ถูก
กดทับหรือบริเวณที่มีปุ่มกระดูก
9.กระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกล้ามเนื้อและมีการเคลื่อนไหว
ข้อต่างๆ (ROM)
เกณฑ์การประเมิน:
1.การทำงานของ SkinTraction ถูกต้อง
2.ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ Skin traction ผิวหนังไม่มีรอยแดง
3. ข้อต่อต่างๆ เคลื่อนไหว
ได้ดีไม่ยึดตัด
4.กล้ามเนื้อไม่เหี่ยวลีบ เลือดไหลเวียนได้ดี
ป้องกันอาการแทรกซ้อนและ
ส่งเสริมการใส่ Skin traction
ให้มีประสิทธิภาพ
OD :
-DX:Closed fracture neck left femur
( กระดูกคอของกระดูกต้นขาซ้ายหักแบบปิด )
-Pain score 7/10
SD :
-ผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อยเนื่องจากปวดต้นขา on SkinTraction ขาซ้าย
แบบประเมินสภาพผู้ป่วยตามแบบแผนสุขภาพของการ์ดดอน ที่พบปัญหา
แบบแผนที่ 5แบบแผนการพักผ่อนและนอนหลับ
สรุปปัญหา 1.การนอนหลับพักผ่อนไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากสภาพแวดล้อมเปลี่ยนแปลง
ข้อมูลจากการสังเกต, การตรวจร่างกายและรายงานผู้ป่วย ผู้ป่วยนอนระหว่างวัน มีสีหน้าอ่อนเพลียเล็กน้อย ผู้ป่วยบอกว่ากลางคืนนอนไม่หลับ เพราะมีเสียงรบกวนจากเพื่อนข้างเตียง
ก่อนการเจ็บป่วย:
ผู้ป่วยนอนหลับ 3-4 ชั่วโมง
ผู้ป่วยบอกว่านอนไม่หลับ หลับๆตื่น ขณะเจ็บป่วย:
ผู้ป่วยนอนหลับ 3-4 ชั่วโมง ผู้ป่วยบอกว่านอนหลับๆตื่นๆเนื่องจากถูกรบกวนจากสภาพแวดล้อมเปลี่ยนแปลง ปกติเป็นคนนอนดึก นอนไม่หลับ
แบบแผนที่ 4แบบแผนกิจกรรมและการออกกำลังกาย
สรุปปัญหา 1.ผู้ป่วยปวดต้นขาซ้ายจากการผ่าตัด
2.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการดึงถ่วงน้ำหนักแบบ skin traction
3.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
4.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากการเคลื่อนไหวร่างกายลดลง
การตรวจทางห้องปฎิบัติ/การตรวจพิเศษ28/02/68
แลป CBC
Hb 11.4 ต่ำ
(ค่าปกติ12-15 gm/dl)
WBC 10760 cells ปกติ
(ค่าปกติ: 4,000 - 11,000 cells/µL)
PLT173,000 ปกติ
(ค่าปกติ150,000–400,000 cells/up)
INR 1.05 สูง
(ค่าปกติ 0.8 – 1.1)
HCT 34.2 ต่ำ
( ค่าปกติ37-47%)
PTT 23.2 วินาที ต่ำ
(ค่าปกติ25-35 วินาที)
- PT 11.8 ปกติ
(ค่าปกติ 11-13.5
แลป bun creatine
-BUN 15 mg/dl ปกติ
(ค่าปกติ 10-20 mg/dl )
-Cr 0.67 mg/dl ปกติ
(ค่าปกติ 0.6-1.2 mg/dl)
ข้อมูลจากการสังเกต, การตรวจร่างกายผู้ป่วยหายใจได้เอง ไม่มีอาการหอบเหนื่อย
-Pain score 7/10 เวลาขยับขามากๆ
ผู้ป่วย on skin traction ที่ขาซ้าย
-ผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดที่บริเวณขาซ้าย
ก่อนการเจ็บป่วย:
การรับประทานอาหาร การอาบนํ้า การขับถ่าย
การเคลื่อนไหวร่างกายทั่วไป การปฏิบัติกิจกรรมอื่นๆ
กิจกรรม ที่ทําในเวลาว่าง อยู่ในระดับ 0 คือ ช่วยเหลือตนเองได้เต็มที่
-กิจกรรมที่ทำในเวลาว่าง ดูโทรทัศน์ ดูข่าว
-การออกกำลังกาย โดยการเดินแกว่งแขนบริเวณรอบบ้าน
ขณะเจ็บป่วย:
การรับประทานอาหาร การขับถ่าย การอาบนํ้า
การเคลื่อนไหวร่างกายทั่วไป
อยู่ในระดับ 2 คือ ต้องได้รับความช่วยเหลือและการดูแลจากบุคคลอื่น
กิจกรรมที่ทําในเวลาว่างผู้ป่วยให้ข้อมูลว่า นอนหลับพักผ่อน
-การออกกำลังกาย ไม่ได้ออกกำลังกาย
1.แบบแผนการรับรู้สุขภาพและการดูแลสุขภาพแลสุขภาพ
สรุปปัญหา 1.ขาดความรู้ในการปฎิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด
ข้อมูลจากการสังเกต, การตรวจร่างกายและรายงานผู้ป่วย
ผู้ป่วยเพศหญิง สูงอายุ อายุ 83ปี ผิวขาวเหลือง รูสึกตัวดี ผู้ป่วย ช่วยเหลือตัวเองได้บางส่วน Barthel ADL = 10 คะแนน อยู่ในกลุ่ม ภาวะพึ่งพาผู้อื่นบางส่วน มีสีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใสขณะพูดคุย และ มีปฏิสัมพันธ์ที่ดี เต็มใจในการตอบคำถาม ลักษณะทั่วไป(Generalappearance):
ผู้ป่วยเพศหญิง วัยสูงอายุ อายุ 83 ปี รูปร่างผอม ผิวสีขาวเหลือง ผมสีดำแชมงอกหายใจได้เองไม่มีหอบเหนื่อยและรู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง บริเวณต้นขาซ้ายมีอาการปวดขาซ้าย on skin traction ขาซ้าย On Haparin lock แขนข้างขวา ผู้ป่วยสามารถกระดกเท้าได้เล็กน้อย ผู้ป่วยสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้บางส่วน (เดินไม่ได้) ระดับความรู้สึกตัว ประเมิน Glasgow Coma Scale ได้ EAVSM6 คือ ลืมตาเอง พูดคุยได้ตามปกติ ทำตามคำสั่งได้ สีหน้ายิ้มแย้มดี
ข้อมูลจากการสัมภาษณ์
ก่อนการเจ็บป่วยครั้งนี้:
ผู้ป่วยทราบว่าตนเองมีอาการหมอนรองกระดูกทับเส้นรักษาด้วยการกายภาพที่โรงพยาบาลศูนย์อุดรธานี เวลาเจ็บป่วยเล็กน้อยก็จะไปรักษาที่อนามัยใกล้บ้านและ โรงพยาบาลอุดรศูนย์อุดรธานีตรวจสุขภาพ เป็นประจำ ได้รับวัคซีนโควิด 2 เข็ม ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการท้องผูกบ่อยๆ บางครั้งต้องกินยาระบาย ออกกำลังกาย
โดยการเดิน เเกว่งแขน บริเวณบ้าน ไม่ดื่มเหล้าสูบบุหรี่ ขณะเจ็บป่วย:
ผู้ป่วยบอกว่า ตนเองล้มปวดต้นขามากเดินไม่ได้ลูกจึงนำส่งโรงพยาบาล ไม่เคยรักษาด้วยการผ่าตัดมาก่อน ไม่รู้ต้องเตรียมตัวยังไงและรับรู้ว่าตนเองไม่แข็งแรงเหมือนเดิม ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยลง พูดคุยรู้เรื่อง
รู้วันเวลาสถานที่ให้ความร่วมมือกับการรักษาเป็นนอย่างดี ผู้ป่วยคาดหวังว่าอยากหายและได้กลับบ้าน เป็นห่วงลูกหลาน
ข้อมูลการเจ็บป่วย
ประวัติการแพ้ยา : ปฎิเสธการแพ้ยาประวัติการใช้สิ่งเสพติด : ปฎิเสธการใช้ยาเสพติด ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว(PH) : ปฎิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน( PI) : 8 ชม.ก่อนมา ผู้ป่วยเดินเข้าห้องน้ำแล้วหกล้ม ปวดสะโพกซ้าย ไม่มีศรีษะกระแทกพื้น หลังล้มเดินไม่ได้ และปวดสะโพกซ้ายมาก ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (PH): HNP (Herniated Nucleus Pulposus ภาวะหมอนรองกระดูกเคลื่อน หรือหมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท ) รักษา กายภาพที่โรงพยาบาลอุดร รักษาหายแล้ว ไม่ต้องติดตามอาการอีกต่อไป
อาการสำคัญ (cc): ปวดสะโพกซ้าย 1 วันก่อนมา
ข้อมูลทั่วไป
ข้อมูลทั่วไปอผู้ป่วย: นางสงบ แสงเปล่า อายุ 83 ปี เพศ หญิง สถานะภาพสมรส: สมรส เชื้อชาติ ไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ
ระดับการศึกษาประถมศึกษาปีที่ 4
ที่อยู่ ปัจจุบัน อ.เมือง จ.อุดรธานี
วันที่รับไวในโรงบาล : 27 กุมภาพันธ์ 2568
วันที่ได้รับไว้ในความดูแลตั้งแต่3 มีนาคม 2568 ถึง 5 มีนาคม 2568
อาการสำคัญ (cc): ปวดสะโพกซ้าย 1 วันก่อนมา
การวินิจฉัยโรคแรกรับ : Closed fracture neck left femur ( กระดูกคอของกระดูกต้นขาซ้ายหักแบบปิด )
แผนการรักษา Skin traction รอการผ่าตัด
ล่าสุด ผ่าตัด: Bipolor hemiorthorplasty left hip วันที่ 04/03/68
