Financiamiento y administración del sistema
Transparencia
Sujeta a las reglas de los
recursos públicos
Involucra transacciones múltiples
entre públicos y privados difíciles
de auditar.
Equidad o igualdad
Alta. Requiere remover
obstáculos vía planeación
Variable en función de los
Paquetes, sus contenidos y costos.
Co-pagos y co-aseguros, y seguros
adicionales.
Control de costos y
eficiencia.
Regulación tecnología,
insumos y medicamentos.
Grado de pooling de fondos
y riesgos.
Gasto de bolsillo
Total.
En principio bajo.
Depende del número de fondos y administradores. Requiere sistema de compensación. Puede tener incentivos perversos‖ Variable según cobertura médica, primas y pagos obligatorios.
Recolección y
administración del
financiamiento
Sistema hacendario con
transferencias
presupuestales al SUS.
Varios, sistemas complejos. Fondo
o instancia concentradora y
distribuidora a administradores
prestadores (capitación o por
servicio)
Fuente
Recursos públicos
(Fiscal, varios impuestos)
Tri o bipartita: asegurado, (patrón),
estado, nacional y/o local, con
recursos fiscales (subsidios)
Regulación difícil por múltiples
pagadores/prestadores.
DECRETO 4747
Portada
Unidad 1 y 2. Tarea 3 - Sistemas de salud
Legislación y sistema de salud
Tutora:
Paola Alvis
Elnidiseira Puerta
Yorby Flor Mejia
Sonia Milena Ramirez
Liliana Guerrero
Lorleivis Mendoza
Grupo: 151012_12
Universidad Nacional Abierta Y A Distancia
Programa Administración En Salud
Mayo/05/2018
LEY 1438 DE 2011
Ley 1751 de 2015
1. Laurell, A. (2012). Sistemas Universales de Salud: Retos y Desafíos. Bogotá: Instituto Suramericano de Gobierno en Salud. Recuperado de http://www.paho.org/ecu/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=documentos-noticias-2012&alias=403-sistemas-universales-de-salud-retos-y-desafios&Itemid=599&lang=en
2. Ley 100 de 1993 Sistema de Seguridad Social en Salud. Diario Oficial 41.148 del 23 de Diciembre de 1993, Bogotá, Colombia. 23 de diciembre de 1993. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=5248
3. Ley 715 de 2001, (2001). Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros. Diario Oficial 44654 del 21 de diciembre de 2001. Bogotá, Colombia. 21 de diciembre de 2001. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=4452
4. Ley 1122 de 2002, (2002). Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial 46506 de enero 09 de 2007. Bogotá, Colombia. 9 de enero de 2007. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=22600
5. Ley 1438 de 2011 Por medio de la cual se Reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial 47957 de Enero 19 de 2011. Bogotá, Colombia. 19 de enero de 2011. Recuperado de http://www.ins.gov.co/normatividad/Leyes/LEY%201438%20DE%202011.pdf
6. Ley 1751 de 2015. Ley estatutaria de salud. Diario Oficial 49427 de febrero 16 de 2015. Bogotá Colombia. 16 de febrero de 2015. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=60733
Referencias Bibliográficas
LEY 1122 DE 2007
Ley 100/93
Es el conjunto articulado y armónico de principios y normas; políticas públicas; instituciones; competencias y procedimientos; facultades, obligaciones, derechos y deberes; financiamiento; controles; información y evaluación, que el Estado disponga para la garantía y materialización del derecho fundamental de la salud.
Normatividad del Sistema de salud colombiano
Característica básicas del sistema de salud
Actuación sobre
determinantes sociales y
económicos.
(Intersectorialidad)
Ministerio de Salud parte del
Gabinete con acceso directo a
otros ministerios.
Política social común con
objetivos transversales.
Tipo de planeación posible
Planeación estratégica y
nacional. Permite fijar
prioridades a mediano y largo
plazo. Construir desde abajo con
criterios de necesidades en salud
Pluralidad de prestadores
dificulta planeación
estratégica. Prioriza atención a
la persona en áreas de alta
demanda.
Planeación de corto plazo con
criterios financieros.
Modelo de atención
Integrado y escalonado sobre una
base de educación, promoción y
prevención.
Requiere de
estructura paralela de
seguridad sanitaria, salud
pública y comunitaria.
La presente ley 1751 de 2015 tiene por objeto garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección. La presente ley se aplica a todos los agentes, usuarios y demás que intervengan de manera directa o indirecta, en la garantía del derecho fundamental a la salud.
Servicio en las zonas marginadas
El Estado deberá garantizar el acceso a la salud en todo el territorio nacional especialmente en las zonas marginadas.
La Ley Estatutaria determina que no podrá ser un impedimento para la extensión de la red hospitalaria por rentabilidad económica, sino por rentabilidad social.
Política Farmacéutica
Se regulará el precio de los medicamentos por parte del Gobierno mediante una Política Farmacéutica Nacional que busca la transparencia en la oferta de medicamentos necesarios para proteger el derecho fundamental de la salud.
Autonomía Médica
Gracias a la Ley 1751 de 2015 los profesionales de la salud tendrán autonomía en sus decisiones al momento de tratar a un paciente. Serán sancionados en caso de constreñimiento, sobornos o cualquier abuso en su ejercicio profesional que atente contra la salud del paciente.
Igualmente se garantiza unas condiciones laborales justas y dignas, como de estabilidad y facilidad para incrementar sus conocimientos.
Prestación de los servicios de Salud – POS
La Ley Estatutaria de Salud acaba con la lista de servicios de salud que estaban en el POS y a los que anteriormente los pacientes podían acceder. Con la Ley 1751 de 2015 los pacientes pueden acceder a todos los servicios necesarios para su recuperación.
Con excepción de tratamientos que tengan una finalidad cosmética, que no cuente con evidencia científica sobre su efectividad, eficiencia y seguridad clínica; que estén en fase de experimentación y que se tengan que prestar en el exterior.
Prohibición de la negación del servicio
Con la Ley Estatutaria no se podrá negar al paciente la prestación del servicio, ni se necesitará de autorizaciones para acceder al servicio de Urgencias. Cualquier entidad que niegue el servicio al paciente será sancionada.
Atención Primaria
La Ley 1751 de 2015 prioriza la atención de los niños, niñas y adolescentes, mujeres en estado de embarazo, desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado, adulto mayor, personas con enfermedades huérfanas y personas en condición de discapacidad.
Deberes y Derechos de los Pacientes
Dentro de la Ley Estatutaria se establece los deberes y derechos de los pacientes para la prestación del servicio, es la primera vez que los pacientes cuentan con este tipo de beneficios que busca garantizar el derecho fundamental a la salud.
Equidad en el Sistema
garantizar la equidad dentro del Sistema de Salud, para ello el Estado debe adoptar políticas públicas dirigidas a lograr la reducción de las desigualdades, promover el mejoramiento de la salud, prevenir las enfermedades y elevar el nivel de la calidad de vida.
Integralidad
Debe garantizar la integralidad a través de la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación y paliación de una enfermedad.
Sostenibilidad Fiscal
La sostenibilidad fiscal del sistema es uno de los puntos clave dentro de la Ley 1751 de 2015 pues, desde ahora esta no puede ser una causal de impedimento para prestar eficiente y oportunamente el servicio de salud.
El Ministerio de Salud y Protección Social divulgará anualmente las evaluaciones sobre resultados de goce efectivo para los elementos de accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad.
Obligatoriedad del Estado
La Ley 1751 de 2015 obliga al Estado a garantizar y proteger el debido cumplimiento del derecho a la salud de los colombianos, mediante la adopción de decisiones que no conlleven al deterioro de la salud de la población y de acciones que resulten un daño en la salud de los pacientes
Ley 715 del 2001
Sus porcentajes de participacion son: Educación 58.5%, Salud 24.5%, agua 5.4%, Porcentaje General 11.6%
Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros
La Ley 715 de 2001 regresa acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a los entes territoriales, decisión que es aplaudida desde la crisis que vive la red hospitalaria pública
Ley 1438 de 2011 por medio de la cual se reforma el SGSSS
Esta ley tiene por objeto: El fortalecimiento del SGSSS a través de un
modelo de prestación del servicio público de salud que en el marco de la estrategia APS permita la acción coordinada del Estado, las Instituciones y la sociedad
para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo.
Aspectos a destacar
Desde el primer día de afiliación el usuario tendrá derecho a todos los servicios incluidos en el plan de beneficios.
Nueva canasta de servicios: mantener garantía al derecho de salud mental y atención integral al discapacitado.
En el régimen subsidiado el sistema de salud realizará un giro directo a las EPS y/o IPS, esto elimina la intermediación financiera de los entes territoriales y evitará la desviación de recursos.
Creación de junta médica de pares para resolver las negaciones de servicios de los comités técnicos científicos, para evitar acciones de tutela y la no atención a los usuarios.
Acceso a la prestación de servicios de salud en cualquier lugar del territorio nacional, presentando únicamente el documento de identidad. Desaparecen los planes parciales de beneficios y se amplía los planes voluntarios de salud
Hacer gratuita la rehabilitación de los niños, adolescentes y mujeres víctimas de la violencia física o sexual, lo que incluye la atención sicológica.
Niños y adolescentes tendrán atención preferente, gratuidad en la atención de menores con discapacidad o afectados por enfermedades catastróficas.
Se incluyen disposiciones para establecer la unificación del Plan de Beneficios para todos los residentes, la universalidad del aseguramiento y la garantía de portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país, en un marco de sostenibilidad financiera.
Fortalecer el Sistema General de Seguridad Social Salud en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud.
Acciones individuales de salud pública
Existen matrices de cumplimiento de las acciones P y P que son diligenciadas por los responsables de estas acciones y evaluadas por el Ministerio
Estas acciones individuales también deben ser ejercidas por los entes territoriales para las poblaciones no aseguradas, y para ello cuentan con los recursos SGP.
Estas incluyen actividades de promoción de la salud (ej. consulta niño sano), de prevención de la enfermedad (ej. tamizaje cáncer cuello uterino) e intervenciones para el manejo de enfermedades consideradas de interés en salud pública
El SGSSS estableció por norma que las EPS tanto del RC como del RS tienen la obligación de realizar un conjunto de acciones individuales de salud pública, dentro de los límites establecidos por el POS.
Acciones colectivas
El departamento enfoca su esfuerzo en el desarrollo de la vigilancia en salud pública, el laboratorio de salud pública, la inspección, vigilancia y control de factores de riesgo del ambiente, el control de vectores y zoonosis y particularmente el control de gestión de los recursos de salud pública
En el ámbito de su jurisdicción y el control de las acciones de promoción y prevención del POS.
Se busca que haya sinergias y complementariedad entre el quehacer departamental y municipal en esta materia.
En relación con las competencias territoriales en salud pública, estas están organizadas de modo que el PSIC municipal enfatice su quehacer en las acciones de promoción y prevención de su competencia.
Salud pública
La Ley 1438 de 2011 creó el Plan Decenal de Salud Pública que debe definir las prioridades, metas, responsabilidades y actividades a realizar por el gobierno nacional y los entes territoriales entre 2012 y 2021.
Se encuentra en elaboración y debe ser expedido antes de finalizar 2011. Los nuevos alcaldes y gobernadores deberán incluir en su plan de gobierno los planes de salud pública, teniendo como base lo definido en el Plan Decenal.
Atendienciones a las prioridades en salud pública del PNSP
a. La salud infantil
b. La salud sexual y reproductiva
c. La salud oral
d. La salud mental y las lesiones violentas evitables
e. Las enfermedades transmisibles y las zoonosis
f. Las enfermedades crónicas no transmisibles
g. La nutrición
h. La seguridad sanitaria y del ambiente.
Intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquellas que son dirigidas a los individuos, tales como la información pública, la educación y el fomento de la salud, medidas para el control de factores de riesgo para la salud, etc.
Las entidades territoriales deben elaborar su propio plan siguiendo los lineamientos definidos por el Ministerio de la Protección Social
La Ley 100 de 1993 y los decretos Reglamentarios modificaron completamente la estructura y como resultado desaparecieron los responsables de las campañas directas incluyendo vacunación, control de malaria y dengue, control de enfermedades de transmisión sexual.
Responsable del estudio y vigilancia de las enfermedades y de las actividades de promoción y prevención; una Dirección de Salud Ambiental responsable de las actividades de prevención y control de los factores ambientales y de alimentos y medicamentos y una Dirección Médica, con responsabilidad en los programas de Atención en Salud, Materno Infantil, Vacunación, Crónicas, etc.
Prestadores de Servicios de salud.
Los hospitales públicos se debieron convertir en ESE y su financiación, que se realizaba a través del subsidio a la oferta, se debe hacer mediante la venta de servicios, llevándolas a buscar la autosuficiencia.
De acuerdo con la clasificación de los niveles de atención (I, II y III) o de baja, mediana y alta complejidad establecido por el Acuerdo 08 de la CRES que reemplazó el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del POS (Resolución 5261 de 1994)
Decreto 2309 de 2002 que estableció como tales a las IPS las cuales son los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud.
El Decreto 1011 de abril 3 de 2006, estableció el registro especial de prestadores de servicios de salud (REPSS) en el marco del Sistema de Garantía de Calidad, obligatorio para los prestadores de servicios de salud
Los prestadores se constituyen legalmente en IPS públicas o privadas algunas de las cuales son propiedad de las aseguradoras en integración vertical. Pueden ser desde médicos individuales hasta grandes hospitales o clínicas.
Aseguramiento
Es un conjunto de seguros regulados por el Estado y financiados con contribuciones de trabajadores y empleadores, o mediante subsidios del Estado, que protegen a las personas frente a los riesgos económicos asociados a la salud, la vejez y el desempleo.
(Salud, Pensiones, Riesgos profesionales)
Los de salud y Riesgos pueden incorporar actividades de prevención El análisis del sector salud, muestra que la rectoría del sistema (modulación) está a cargo del Ministerio de la Protección Social y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) que fue reemplazado por la Comisión de Regulación en Salud (CRES) por la Ley 1122 de 2007
Pueden ser provistos por instituciones públicas o privadas, bajo la coordinación y regulación del Estado.
Buscan cubrir a toda la población, y no solamente a quienes tienen una relación laboral ya sea por contrato de trabajo formal o por prestación de servicios.
Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones" Artículo 4°. Mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud. Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud son:
Formas de contratación:
Los agentes que intervienen en la contratación en un SGSS son los usuarios, las aseguradoras, los proveedores y el estado, con unos servicios primarios como consultas por urgencias, consultas ambulatorias y hospitalización.
Pago por caso:
Conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico. Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados a un evento en salud, diagnóstico o grupo relacionado por diagnóstico.
Pago por evento:
Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un período determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente
Pago por capitación:
Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas
A partir de la Ley 1122 de 2007, se reemplaza el Plan de Atención básica, por el plan Nacional de salud pública, reglamentado con el Decreto 3039 de 2007, cuyo propósito es mejorar el estado de salud de la población Colombiana, evitar la progresión y los desenlaces adversos de la enfermedad, enfrentar los retos del envejecimiento poblacional y la transición demográfica, disminuir las inequidades en salud de la población Colombiana.
Algunos de los aspectos relevantes
Se crea el Defensor del Usuario en Salud, vocero de los afiliados ante las EPS con el fin de conocer, gestionar y trasladar a las instancias competentes las quejas sobre a prestación de los servicios de salud.
En aquellos casos de enfermedad de alto costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el Plan de beneficios del régimen contributivo, las EPS llevarán a consideración del Comité Técnico Científico dichos requerimientos.
Se reducen los períodos mínimos de cotización en el Régimen Contributivo. El máximo de semanas exigidas para la atención de las enfermedades de alto costo es de 26.
Se cambia el concepto de Administradoras del Régimen subsidiado ARS por EPS del Régimen Subsidiado. Se eliminan los Copagos y cuotas moderadoras para los beneficiarios del Régimen Subsidiado que se encuentren clasificados en el nivel I del SISBEN.
Se establece la Cotización del régimen Contributivo de 12,5% sobre el ingreso o salario base de cotización.
El SGSSS alcanzará, en el 2010, la cobertura universal de aseguramiento en los niveles I, II y III del SISBEN de las personas que cumplan con los requisitos para la afiliación al Sistema.
Con respecto a los contenidos del POS, establece que la Comisión de Regulación en Salud lo actualizará anualmente buscando el acercamiento progresivo de los contenidos de los planes de los dos regímenes: contributivo y subsidiado.
La CRES, conserva las mismas funciones que CNSSS tenía partir de la Ley 100, la diferencia radica en los actores que la han de componer.
La nueva ley crea la Comisión de Regulación en Salud (CRES) y le da al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSSS) funciones de asesor y consultor.
Se hacen reformas en los aspectos de dirección, universalización, financiación, funciones de los actores del sistema, mejoramiento de las prestación de los servicios a los usuarios, fortalecimiento a los programas de salud pública
Realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios.
Como respuesta a la reforma de la CPN también se reforma el sistema de salud del país y se crea mediante la ley 100/93 el Sistema General de la Seguridad Social en Salud (SGSSS). y establece principios generales para la participación.
Características básicas del SGSSS, contempladas en el artículo 156 de la Ley 100 de 1993
El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, es el organismo de concertación entre los diferentes integrantes del Sistema General de Seguridad Social en salud.
Las EPS podrán prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias instituciones prestadoras de salud, o contratar con instituciones prestadoras y profesionales independientes o con grupos de práctica profesional
Los afiliados podrán conformar alianzas o asociaciones de usuarios que los representarán ante EPS y las IPS
Los afiliados al sistema elegirán libremente la Entidad Promotora de Salud, dentro de las condiciones de la presente Ley.
Por cada persona afiliada y beneficiaria, la entidad promotora de salud recibirá una Unidad de Pago por Capitación, UPC.
Las EPS tendrán a cargo la afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios de las instituciones prestadoras (IPS).
El recaudo de las cotizaciones será responsabilidad del Sistema General de Seguridad Social-Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA.
Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominado el plan de beneficios en salud
Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al SGSSS, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio.
El Gobierno Nacional dirigirá, orientará, regulará, controlará y vigilará el servicio público esencial de salud.
Generalidades
Con la ley 100/93 se transformó la configuración del sistema de salud, se establece el aseguramiento como esquema fundamental, generando una competencia de mercado entre Entidades Promotoras de Salud (EPS) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)
Finalidad
Creación del Sistema General de Seguridad Social Integral. La finalidad del (SGSSS) es regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de la población al servicio en todos los niveles de atención.
